Главная     Диагностика грыж Лечение грыж Информация о грыжах Библиотека герниолога Карта сайта Новости
Записаться на консультацию

Адрес:
Санкт-Петербург, пр.Луначарского, д.45

ГБУЗ ЛОКБ

Телефоны:

+7 (921) 786-43-70
+7 (812) 954-34-22
 A  A  A

Тезисы международной конференции:

27 - 28 октября 2011 года

Инфекционные заболевания как причина ущемления грыж брюшной стенки

Земляной В.П., Летина Ю.В., Ярулин Р.И.

Санкт-Петербург

СПбМАПО Росздрава

В статье рассматриваются клинические особенности течения ущемленных грыж брюшной стенки на фоне острых и хронических инфекционных заболеваний

Важной проблемой при лечении ущемленных грыж является высокий процент послеоперационных осложнений (до 50%) и послеоперационной летальности (3-20%) без тенденции к ее снижению. Существенную роль в течении заболевания и его исходе играет наличие сопутствующей патологии, среди которой острые и хронические инфекционные заболевания (острые кишечные инфекции, острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), а также хронический вирусный гепатит) занимают особое место, зачастую провоцируя ущемление грыж брюшной стенки.
Цель исследования: изучение частоты и структуры ущемленных грыж брюшной стенки у больных с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями.
Материалы и методы исследования: основой работы явился анализ 70 историй болезни пациентов, которые лечились в инфекционном хирургическом отделении клинической инфекционной больницы (КИБ) им. С.П. Боткина с 2000 по 2010гг. в связи с наличием ущемленных грыж различной локализации с сопутствующей острой и хронической инфекционной патологией. Большинство госпитализированных составляли мужчины - 42 человека (60%). Возраст поступивших колебался от 19 до 78 лет.
Результаты исследования и их обсуждение: при анализе клинических наблюдений установлено, что все пациенты были госпитализированы в связи с наличием клинических признаков инфекционного заболевания. Среди них симптоматика острого гастроэнтероколита наблюдалась у 26 человек (37%), обострения хронического вирусного гепатита - у 12 человек (17%), ОРВИ - у 26 человек (37%), прочих инфекционных заболеваний - у 6 человек (9%).
На этапе приемного отделения диагноз ущемленной грыжи брюшной стенки был установлен у 47 больных (67%), при этом при сборе анамнеза выяснено, что симптоматика инфекционного заболевания предшествовала появлению невправимого грыжевого выпячивания во всех случаях. У 23 пациентов (33%) ущемление грыжи развилось после госпитализации в профильные инфекционные отделения в сроки от 1 до 15 суток. Ведущими симптомами инфекционных заболеваний, приводящих к повышению внутрибрюшного давления и способствующих ущемлению грыж, являлись тошнота и рвота (15 больных - 21%), диарея (20 больных - 29%), нарастающий асцит (7 больных - 10%), кашель (19 больных - 27%).
Экстренные хирургические вмешательства выполнены в 67 случаях (95,7%). У остальных 3 больных (4,3%) оперативное лечение не выполнялось в связи с разущемлением грыжи. Операции выполнялись в сроки от 40 минут до 2 суток с момента ущемления. Длительный предоперационный период (свыше 6 часов) был в основном связан с поздним поступление больных в стационар (15 больных - 21%).
По локализации ущемленные грыжи распределились следующим образом: послеоперационная вентральная - 18 больных (26%), белой линии живота - 2 больных (3%), пупочная - 14 больных (20%), паховая - 33 (47%), бедренная - 3 больных (4%). В 2 случаях (2,9%) ущемленной паховой грыжи на фоне острого гастроэнтероколита наблюдалась флегмона грыжевого мешка.
Летальный исход наступил у 2 больных (2,9%), основной его причиной явилась полиорганная недостаточность на фоне декомпенсированной стадии хронического вирусного гепатита.
Выводы: 1. Острые и хронические инфекционные заболевания - причина ущемления грыж брюшной стенки, которые протекают в более тяжелых формах (синдром взаимоотягощения).
2. Наличие симптомов инфекционного заболевания - основные провоцирующие ущемление факторы, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления.

 

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИМИ ГРЫЖАМИ

 

Майоров Р.В.

Саратов

ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Представлены результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами. Приве-ден алгоритм выбора способа вентропластики с учетом анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки с применением собственных методик.

Параколостомические грыжи наряду с околостомным дерматитом, лигатурными свищами, кровотечением из стомы, стенозом и пролапсом стомы являются нередким поздним осложнением стом. Однако в общей структуре грыж живота параколостомические грыжи занимают менее 1%, что и объясняет, по нашему мнению, недостаточный опыт лечения данной патологии в хирургических отделениях общего профиля.
Помимо классических симптомов неосложненной вентральной грыжи параколосто-мические грыжи часто приводят к нарушению опорожнения кишечной стомы, спаиваются со структурными образованиями, относящимися к стоме, вызывая ее пролапс. Кроме того, наличие грыжевого выпячивания в области колостомы затрудняет или делает невозможным использование калоприемников в связи с изменением угла их фиксации и нарушением гер-метичности. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с параколостомическими грыжами.
В исследуемой группе пациентов с малыми грыжами было 6, со средними грыжами – 14, с большими – 4, с гигантской грыжей – 1 (классификация К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского, 1979). У большей части больных причиной грыжеобразования, по нашему мнению, явилось выполнение неадекватного широкого рассечения апоневроза при выведе-нии колостомы, а также наложение колостомы без учета анатомо-топографических характе-ристик передней брюшной стенки. Так в большинстве случаев колостомы были выведены на границе спигелевой линии, являющейся "слабым" местом передней брюшной стенки.
Наиболее часто нами применялась пластика грыжевого дефекта местными тканями (22 случая). При этом в 4 случаях в качестве дополнительного укрепляющего материала ис-пользованы ткани грыжевого мешка по разработанному в клинике способу. У 3 пациентов в связи с опасностью или невозможностью сведения краев грыжевого дефекта выполнена не-натяжная аллопластика полипропиленовым сетчатым эндопротезом. Данная методика вы-полнялась только в сочетании с ликвидацией колостомы при радикальных или реконструк-тивно-востановительных операциях. Методы, связанные с имплантацией протезов вокруг стомы, а так же транспозиций стомы мы не применяли в связи с высоким риском послеопе-рационных осложнений.
При выборе способа вентропластики учитывали локализацию и размеры грыжевого дефекта, степень атрофии передней брюшной стенки, которые уточняли интраоперационно. При выполнении аутопластической герниопластики применяли разработанную нами послойную мышечно-апоневротическую пластику П-образными гофрирующими швами, что позволяет уменьшить линейный размер дефекта и общее количество шовного материала в ране. При наличии во всех случаях пластики избыточного натяжения тканей прибегаем к дополнительному укреплению основных швов элементами грыжевого мешка. Необходимость применения тканей грыжевого мешка или выполнения аллопластики уточняли интраоперационно на основе оценки морфофункционального состояния тканей передней брюшной стенки. С этой целью нами разработана проба с применением двойной разрушающей линейной нагрузки, позволяющая оценить прочностные свойства сшиваемых тканей.
Направление пластики при аутопластических методах выполняли параллельно волокнам плоских мышц в той или иной области, что позволяет избежать разрушающего действия мышечной силы на зону вентропластики. Суть аллопластического метода заключается в за-крытии дефекта в апоневрозе трансплантатом в виде заплаты без ушивания грыжевых ворот. В результате применения разработанного алгоритма хирургического лечения мы ус-пешно выполнили пластику брюшной стенки с минимальным числом осложнений (2 ин-фильтрата и 1 нагноение раны, не приведшие к рецидиву грыжи) несмотря на открытую кишку в ране.

 

Коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством лапароскопической операции терескардиогастропексии.

 

Андреев И.С. (1), Адыширин-Заде Э.Э. (1), Дергаль С.В. (2), Олефиров А.С. (1)

г. Самара

1) СамГМУ, 2) ГКБ №8

Представлены результаты лапароскопической операции терескардиогастропексии у 16 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и сопутствующими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. У 10 пациентов в качестве симультанной операции выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Отличный и хороший результат наблюдали у 93,8 %, удовлетворительный у 6,2 % оперированных больных в сроки до 2,5 лет.

Впервые лапароскопическая гастропексия круглой связкой печени, а также фундопликация по Nissen были выполнены в 1991 году (Пучков К.В. и соавт., 2003). Показания к лапароскопической операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы аналогичны показаниям к открытому вмешательству (Федоров В.Д. и соавт., 1999).
Известно, что многие показатели состояния пациентов после лапароскопических операций (продолжительность, восстановление моторики кишечника, длительность пребывания в стационаре, сроки восстановления трудоспособности) превосходят таковые после традиционных (Stewart G.D. et al., 2004). Однако, по мнению А.Ф. Черноусова и соавт. (1999), видеоэндоскопические операции нельзя рекомендовать к широкому применению, так как методика современных антирефлюксных операций, основанных на тщательной мобилизации области кардии, пищевода и желудка технически сложны.
Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения и качества жизни больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой рефлюкс-эзофагитом, посредством выполнения лапароскопической терескардиогастропексии с задней крурорафией и коррекцией сопутствующей патологии.
В данной работе были изучены результаты операции лапароскопической коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы посредством терескардиогастропексии с задней крурорафией и устранением сопутствующей патологии у 16 больных. Мужчин было 2, женщин – 14. Был применён следующий алгоритм обследования больных перед операцией. Сначала выполняли УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, суточную рН-метрию пищевода и желудка, затем контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК. На основании полученных результатов исследований мы определяли оптимальный объём оперативного вмешательства.
У всех больных до операции была диагностирована аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённая рефлюкс-эзофагитом. У 10 больных она сочеталась с хроническим калькулёзным холециститом. При исследовании кислотопродуцирующей функции желудка у всех больных было установлено нормацидное состояние. Объективных признаков язвенной болезни, хронического нарушения дуоденальной проходимости выявлено не было.
У всех 16 больных коррекцию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполняли посредством лапароскопической терескардиогастропексии с задней крурорафией. У 10 пациентов сопутствующим вмешательством была холецистэктомия. Среднее время операции составило 170 минут. Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде болевой синдром был умеренным, и купировали его ненаркотическими анальгетиками. Активизация пациентов была самостоятельной на следующие сутки после операции. Антисекреторное лечение в послеоперационном периоде продолжали не менее 2-х недель. У двух больных после операции возникла преходящая дисфагия, которая было купирована в стационаре. Послеоперационный койко-день составил 8±3,2 дня.
Результаты были изучены в срок до 2,5 лет. Нами проводилась оценка качества жизни пациента после операции и результатов инструментальным методов обследования. Согласно шкале Visick с дополнениями Ю.М. Панцырева и соавт. (1987), отличный результат мы наблюдали у 14 больных, хороший у 1 пациента и удовлетворительный у 1 больной. Удовлетворительный результат обусловлен жалобой больной на появление одышки в положении лёжа, при этом признаков рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита по данным инструментального обследования выявлено не было.
Таким образом, терескардиогастропексия с задней крурорафией может быть методом выбора для коррекции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Выполнение этой операции лапароскопическим способом укорачивает реабилитационный период и повышает качество жизни больных.

 

 

Выбор способа эндохирургических антирефлюксных вмешательств у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Гвоздик В.В., Макушин А.А.

Москва

Кафедра факультетской хирургии № 1 МГМСУ г Москва

Целью явился выбор способа фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств. Материал. Прооперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Цель: выбор способа фундопликации у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) путем применения различных способов эндохирургических антирефлюксных оперативных вмешательств.
Материал. C 1993 по 2010 г.г. оперировано 420 больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Соотношение женщин и мужчин 3:2; возраст больных колебался от 27 до 82 лет, средний возраст составил 56+/-5,1 лет. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным рентгенографии выявлена у 381 (90.7%), причем, у 270 (64,2%) – скользящая и у 64 (15,2%) – фиксированная аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У 359 (85,4%) больных выявлен эзофагит различной степени выраженности по Savary-Miller, у 2 (0,5%) больных – пептическая стриктура дистального отдела пищевода.
Для коррекции функции эзофагогастрального перехода выполнялись антирефлюксные операции: по Nissen у 82 (19,5%) пациентов, Toupet - у 76 (18.1%), Черноусову – у 48(11,4%), фундопликация в модификации клиники у 139 (33,1%), Nissen-Rosetti– 65 (15,4%), Lortat-Jacob – у 8 (1,9%), Dor – у 2 (0,5%) больных. Двум больным с пептической стриктурой пищевода выполнена трансхиатальная резекция нижней трети пищевода с эзофагогастростомией.
При сочетании ГЭРБ с другими заболеваниями (ЖКБ, грыжи передней брюшной стенки, заболевания органов малого таза) у 119 (28,3%) больных выполнялись симультанные операции.
Осложнения после операции возникли у 19 (4,5%) больных, среди которых: повреждение паренхимы селезенки с образованием большой подкапсульной гематомы в процессе мобилизации дна желудка у 1 (0,2%) больной; карбокситоракс при мобилизации н/3 пищевода у 9 (2,1%) больных; перфорация кардиального отдела желудка у 3 (0,7%) пациента при мобилизации ретроэзофагеального пространства; развитие подпеченочного абсцесса у 1 (0,2%) больной и рецидив грыжи у 5 (1,2%) больных, вызванный несостоятельностью крурорафии. У 39 (19,3%) больных отмечались кратковременные явления дисфагии, которые самостоятельно купировались; причем, чаше всего (14,7%) больных) дисфагия отмечалась после операции по Nissen и Nissen-Rosetti, реже (0,5%) - у больных, которым выполнена парциальная фундопликация .
Выводы: Антирефлюксное лапароскопическое вмешательство требует индивидуального подхода, который предполагает введение понятия «физиологической манжеты», не суживающей, не ротирующей пищевод и не деформирующей желудок. Циркулярность манжеты определяется не столько выраженностью симптомов ГЭРБ, сколько мобильностью дна желудка и исходной моторикой пищевода. Фиксация манжеты к ножкам диафрагмы вызывает более выраженный болевой синдром, чем прочие способы коррекции недостаточности пищеводно-желудочного перехода. Доступ к пищеводно-желудочному переходу для наложения манжеты определяется типом желудочной секреции. Наиболее эффективными являются операции Nissen, Toupet, РНЦХ (по А.Ф.Черноусову) и разработанный в клинике способ фундопликации (патент РФ № 2291672); протезирование дефекта пищеводного отверстия диафрагмы облегченными и композитными протезами целесообразно при дефектах более 5 см., при гипотрофии ножек диафрагмы, у пациентов преклонного возраста.

 

Интраоперационные и послеоперационные осложнения лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.

Енгенов Н.М.

Донецк, Украина

Донецкий национальный медицинский университет Кафедра общей хирургии №1

Разработана и внедрена в практику программа оптимизации методики операции. Использование оригинальных технических приемов, визуализация нервных стволов, предбрюшинное дренирование, малогазовая лапароскопия, циркулярное рассечение без выделения грыжевого мешка при пахово-мошоночных грыжах позволили существенно улучшить результаты лечения пациентов.

Цель. Оценка интраоперационных и послеоперационных осложнений лапароскопической герниопластики при паховых и паховомошоночных грыжах.
Материалы и методы. Нами изучены результаты лечения 680 оперированных больных лапароскопическим методом за период с 2001 по 2011 годы. Полученные данные легли в основу программы оптимизации методики лапароскопической герниопластики.
Результаты и обсуждение. Из интраоперационных осложнений чаще всего встретились кровотечения. Гемостаз во всех случаях достигнут лапароскопически. Из осложнений, связанных с использованием карбоксиперитонеума, отметим развитие подкожной эмфиземы и эмфиземы средостения. В послеоперационном периоде наиболее часто встречались гематомы паховой области, отек семенного канатика у мужчин, невралгии и парестезии, плечелопаточный болевой синдром. Гематомы и скопления серозной жидкости ликвидировали пункционно. Плечелопаточный болевой синдром возникал на вторые сутки и носил преходящий характер. Нарушение чувствительности, парестезии чаще развивались на передней и латеральной поверхности бедра, невралгии – в области паха и мошонки. Данные беспокойства были временными и не ограничивали активность пациентов.Причиной рецидивирования косой грыжи в одном случае стало нарушение фиксации имплантата к связке Купера, во втором – отрыв его от подвздошно-лонного тракта в результате подворота нижнего края расщепленного лоскута. В случаях с прямыми грыжами новые ворота образовывались медиальнее сетки при сохраненной ее фиксации. Причина - недостаточные размеры имплантата. Таким образом, обозначился круг вопросов, требующих решения для повышения эффективности и безопасности методики. Основываясь на представлениях о причинах развития осложнений, мы разработали ряд технических приемов, позволяющих их избежать. Выделение грыжевого мешка по травматичности, времени и трудоемкости уступает способам открытой хирургии. В течение последних двух лет мы с успехом используем определенную методику устранения паховомошоночных грыж. Лапароскопическим доступом мы не выделяем грыжевой мешок, а циркулярно его отсекаем после вскрытия брюшины над грыжевыми воротами. После этого устанавливаем и фиксируем сетку стандартным образом. К месту фиксации сетки предбрюшинно через троакарную рану вводим дренаж и выполняем перитонизацию. Дренаж устанавливаем на активную аспирацию. Это обстоятельство значительно облегчает идентификацию элементов семенного канатика и, соответственно, уменьшает травматичность данного этапа Во всех случаях использовалась полипропиленовыая сетка Ряд авторов считают, что неудаленный грыжевой мешок может явиться причиной водянки яичка в последующем. В нашей практике таких осложнений не наблюдалось. Мы считаем, что грыжевой мешок целесообразно удалять из минидоступа через надрез на мошонке только при наличии водянки яичка до операции и при гигантских паховомошоночных грыжах при которых целесообразнее выполнить герниопластику по Лихтенштейну. Таким образом, сравнивая результаты лечения больных обеих групп, очевидно снижение числа послеоперационных осложнений при отсутствии интраоперационных
Выводы.1. Несмотря на высокую эффективность лапароскопической трансабдоминальной герниопластики окончательную разработку ее методики нельзя считать состоявшимся фактом.
2. Применение методики малогазовой лапароскопии устраняет негативное влияние карбоперитонеума на организм пациента
3. Лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика с циркулярным рассечением брюшины (грыжевого мешка) без его выделения - эффективный и малотравматичный способ оперативного лечения пахово-мошоночной грыжи.
4. Использование описанных технических приемов, предбрюшинное дренирование, визуализация нервных стволов, малогазовая лапароскопия , циркулярное рассечение брюшины (грыжевого мешка) наличии паховомошоночной грыжи, уменьшает общее количество осложнений лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики в 3 раза.

 

НЕПРЕРЫВНЫЙ ШОВ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ КАК СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Самарцев В.А., Бусырев Ю.Б., Гаврилов В.А., Кучумов А.Г., Сергеев А.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России

Представлены результаты экспериментального исследования современного шовного материала, Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов 143 хирургических операций на органах брюшной полости. У больных с непрерывным швом апоневроза передней брюшной стенки длительно рассасывающимися шовными материалами с антибактериальным покрытием при наблюдении в течение года инфекционных осложнений не выявлено.

В послеоперационном периоде лигатурные абсцессы, свищи, а также послеоперационные вентральные грыжи встречаются у 10-20% пациентов. Шовные материалы являются провоцирующими факторами инфекции области хирургического вмешательства за счет повышения микробной контаминации и имплантационного инфицирования. Огромное значение имеет техника наложения шва передней брюшной стенки, так как при заклинивании капиллярного кровотока происходит нарушение кровоснабжения краев раневого дефекта и, как следствие, замедление образования соединительной ткани, увеличение риска присоединения инфекции и формирования послеоперационных вентральных грыж.
Цель исследования: снижение частоты ранних и поздних осложнений при закрытии лапаротомных ран в абдоминальной хирургии путем профилактики имплантационного инфицирования за счет дифференцированного использования современных синтетических рассасывающихся шовных материалов с антибактериальным покрытием и способов ушивания передней брюшной стенки.
Выполнена работа по экспериментальному исследованию синтетического рассасывающегося шовного материала с помощью одноосного растяжение сухих хирургических нитей, а также выдержанных in vitro в желчи и панкреатическом соке в течение 5,10,15,25,35 суток. Результаты эксперимента использованы для математического анализа прерывного и непрерывного швов передней брюшной стенки.
Проведен морфологический анализ различных техник ушивания лапаротомных ран у лабораторных животных. В первой группе лапаротомная рана ушивалась непрерывным швом через все мышечно-апоневротические слои с применением длительно рассасывающегося шовного материала (PDS Plus), непрерывный внутрикожный шов с применением коротко-рассасывающегося шовного материала с антисептическим покрытием. Во второй группе — прерывный узловой шов через все мышечно-апоневротические слои с применением нерассасывающегося шовного материала. В каждой группе крысы выводились из эксперимента на 3,5,7,12,15,20 сутки после проведения оперативного вмешательства. Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов 143 хирургических операций на органах брюшной полости и количества ранних и поздних осложнений при использовании различных видов шва передней брюшной стенки.
Результаты. При нахождении в желчи и панкреатическом соке в течение 5, 10, 15, 25 суток коротко-рассасывающиеся нити сохраняют высокие механические характеристики, что важно для биологического герметизма билиодигестивных соустий. Нахождение в агрессивных биологических жидкостях длительно-рассасывающихся нитей приводило к снижению у образцов нитей способности к деформации, тогда как максимальная нагрузка снижалась незначительно. У 96 больных с узловым послойным швом апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися шовными материалами инфекции области хирургического вмешательства выявлены у – 15,6%, из них эвентрация – 2,4 %; инфильтрат послеоперационной раны – 8,9%, нагноение раны – 4,3 %. У 47 больных с непрерывным швом апоневроза передней брюшной стенки длительно рассасывающимися шовными материалами с антибактериальным покрытием при наблюдении в течение года инфекционных осложнений со стороны лапаротомной раны и послеоперационных вентральных грыж не выявлено.

 

АЛЛОПЛАСТИКА В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ

Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Бусырев Ю.Б., Семков Н.Г., Гаврилов В.А.

Пермь

ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Представлены результаты лечения 247 пациентов с вентральными грыжами. Все пациенты c вентральными грыжами W1—W4 оперированы в плановом порядке. Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства при послеоперационных вентральных грыжах с использованием композитных и легких сеток.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с послеоперационными гигантскими вентральными грыжами путем разработки критериев выбора оптимального способа герниопластики и абдоминопластики на основании показателей центральной гемодинамики и внутрибрюшного давления
Материал и методы исследования. За последние пять лет оперировано 1624 человека с вентральными грыжами различной локализации. Из них проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов хирургического лечения 247 пациентов с вентральными грыжами. Первичные вентральные грыжи встретились в 119 (48,4%) случаях, послеоперационные – в 128 (51,6%). Среди первичных грыж в 58 (23,4%) случаях наблюдались грыжи белой линии живота W1—W2, в 37 (15%) – пупочные грыжи W1, в 24 (9,7%) – параумбиликальные грыжи W1—W2. При послеоперационных вентральных грыжах латерализация прямых мышц живота наблюдалась у 112 (45,3%) пациентов. Среди больных с вентральными грыжами W1—W4 было 218 (88,2%) человек с ожирением 1—3-й степени. Птоз брюшной стенки 1—4-й степени наблюдали у 194 (78,5%) пациентов. Различная сопутствующая патология отмечена у 231 (92,2%) пациентов. Исследование центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллотонометрии проведено у 159 человек, динамическое исследование внутрибрюшного давления выполнено у 119 (48%) больных с вентральными грыжами W2—W4.
Результаты. Все 247 пациентов c вентральными грыжами W1—W4 оперированы в плановом порядке. Аллопластические методы герниопластики использованы у 164 (66,3%) больных. Для герниопластики применяли композитные и легкие сетки.По поводу вентральных грыж W1 было оперировано 76 (30,7%) пациентов. По поводу вентральных грыж W2 оперировано 50 (20,2%) пациентов. Срединных грыж (М) было 38 (15,4%), боковых (L) – 12 (4,8%); R1 – 10 (4%), R2 – 6 (2,4%). В данной группе аллопластические методики герниопластики применены у 41 больного, в том числе герниопластика по способу onlay — у 29, sublay – у 12. Герниопластика местными тканями выполнена у 9 больных. Всем 93 (37,6%) пациентам с грыжами W3 под контролем показателей центральной гемодинамики с компрессионной пробой и мониторингом внутрибрюшного давления выполнялись аллопластические методы герниопластики и абдоминопластика. Максимальный уровень внутрибрюшного давления не превышал 19,4 мм рт. ст., доверительный интервал составил 16,0 – 17,2 мм рт. ст. С вентральными послеоперационными грыжами W4 нами оперированы 28 (11,3%) больных. Максимальный уровень внутрибрюшного давления у них не превышал 23,6 мм рт. ст., доверительный интервал составил 20,2–21,3 мм рт. ст. Таким образом, при грыжах W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих ИАГ 3-й степени. Показатели центральной гемодинамики во время операции изменялись статистически достоверно (p<0,05). Исходный уровень внутрибрюшного давления составил 12,2 ± 0,7 мм рт. ст., после вправления содержимого грыжи в брюшную полость – 21,3 ± 2,3 мм рт. ст. У 19 пациентов с учетом показателей ВБД и ЦГ выполнена реконструкция передней брюшной стенки со сведением краев грыжевого дефекта и устранением латерализации прямых мышц живота и поперечной абдоминопластикой. В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 28 (11,3%) больных с вентральными грыжами W1—W4. Из них специфические осложнения отмечены у 24 (9,7%) пациентов, в том числе надапоневротическая серома — у 14 (5,7%), гематома мягких тканей — у 7 (2,8%), краевой некроз кожи — у 3 (1,2%) пациентов. Неспецифические осложнения наблюдались у 4 (1,6%) человек. Летальных исходов не было.
Выводы. При компрессионной осциллотонометрии у пациентов с грыжами W1—W2 изменения показателей центральной гемодинамики при моделировании интраабдоминальной гипертензии по показателям преднагрузки, постнагрузки на сердце и насосной функции не являлись статистически достоверными (p>0,05). Ненатяжные методы герниопластики при вентральных грыжах W2 должны использоваться дифференцированно. Оптимальными методами герниопластики являются варианты с устранением дефекта в апоневрозе и диастаза прямых мышц с аллопротезированием по технологии onlay с использованием композитных и легких сеток. При вентральных грыжах W3—W4 изменение внутрибрюшного давления не превышает значений, соответствующих интраабдоминальной гипертензии 3-й степени (p<0,05). Показатели центральной гемодинамики в виде преднагрузки, постнагрузки на сердце, насосной функции при компрессионной пробе и во время операции изменялись статистически достоверно (p<0,05). При показателях внутрибрюшного давления 9,7–17,2 мм рт. ст., сердечного выброса > 5,6 л/мин, скорости пульсовой волны < 960 см/с, общего периферического сопротивления сосудов < 1450 дин•см-5•с возможно выполнение реконструкции передней брюшной стенки с устранением грыжевого дефекта и латерализации прямых мышц живота в сочетании с абдоминопластикой и симультанными мини-инвазивными операциями.

 

ИЗУЧЕНИЕ КРОВОТОКА В A.TESTICULARIS ПОСЛЕ ПАХОВОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

к.м.н.Толкачёв К.С.

Иркутск

ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития

Оперативное лечение различными способами помимо рецидивирования сопровождается нарушением качества жизни пациентов репродуктивного возраста. Имеются сведения, что в снижении сексуальной активности и одной из причин бесплодия у мужчин после герниопластики является снижение уровня кровотока по семенной артерии. Имеющиеся в литературе данные не позволяют судить о значимости различных факторов, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье пациентов мужского пола после паховой герниопластики.

Материалы и методы: Работа выполнена на основе прямого анализа результатов обследования и хирургического лечения 19 пациентов мужского пола с не осложнёнными паховыми грыжами. Контрольную группу (ГК) составили 24 практически здоровых мужчины этого же возраста. Средний возраст пациентов составил 42,1±1,7 года. Пациентов с косыми паховыми грыжами (КПГ) – 13 (68,4%), с прямыми паховыми грыжами (ППГ) – 6 (31,6%). Анамнез грыженосительства – от 4 месяцев до 20 лет. 16 (84,2%) пациентам выполнена пластика пахового канала по Lichtenstein (Г1), 3 (15,8%) пациентам трасабдоминальная предбрюшинная протезирующая герниопластика (Г2). У всех пациентов (100%) группы Г2 верифицирована ППГ. Всем больным до оперативного вмешательства, на 7 сутки после, через 6 месяцев после его проведения проводили обследование, включавшее: анкетирование, локальный осмотр паховой области и пальпацию органов мошонки, доплерографическое исследование сосудов семенного канатика на аппарате Aloka α5 с линейным датчиком 7,5 МГц, интраоперационную оценку размеров грыжевого мешка. Для оценки кровотока мы использовали дуплексное сканирование совместно с цветовой визуализацией кровотока и энергетическим картированием. Для оценки показателей периферического сопротивления сосудов определялся индекс резистентности (ИР). Для статистического анализа полученных результатов применялись методы описательной и сравнительной статистики. Результаты и обсуждение: Интраоперационно у пациентов Г1 с ППГ средний размер грыжевого мешка 4,2±0,7 см*3,6±0,3 см, у пациентов Г1 с КПГ - 8,3±1,4 см*4,1±0,8 см. Явления незначительного отёка мошонки в послеоперационном периоде до 7 суток отмечены у 7 (43,8%) пациентов Г1. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде отмечен у 2 (10,5%) пациентов Г1. Данные явления купированы после краткосрочного назначения ненаркотических анальгетиков. Осложнения в послеоперационном периоде не наблюдались ни у одного пациента. Исследование гемодинамических показателей в сосудах органов мошонки, как справа, так и слева у ГК не выявили достоверных различий. Результаты доплеровского исследования сосудов семенного канатика в дооперационном периоде показали, что скорость кровотока в яичковой артерии на поражённой стороне у больных с паховой грыжей достоверно ниже, чем на здоровой стороне и у лиц ГК (p<0,05), т. е имеется прямая связь между наличием паховой грыжи и скоростью кровотока. Среднее значение линейной скорости кровотока в яичковой артерии: в ГК – 10,3 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу. Определено снижение скоростных показателей на стороне поражения у пациентов Г1 и Г2 с ППГ и КПГ. Более выраженные доплерографические нарушения определены у пациентов с КПГ. С увеличением сроков грыженосительства и размеров грыжевого мешка эти показатели претерпевали изменения в сторону ухудшения кровотока по яичковой артерии и увеличением ИР более 0.7. На стороне поражения у пациентов Г1 с КПГ (7 сутки) – 6,7 м/с в систолу и 2,1 м/с в диастолу, через 6 месяцев – 8,4 м/с в систолу и 2,4 м/с в диастолу. В группе Г1 с ППГ (7 сутки) – 7,9 м/с в систолу и 2,6 м/с диастолу, через 6 месяцев – 8,6 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу. У пациентов Г2 7 сутки – 10,2 м/с в систолу и 3,0 м/с в диастолу и через 6 месяцев – 10,1 м/с в систолу и 3,2 м/с в диастолу Среднее значение ИР в яичковой артерии пациентов ГК составило - 0,62±0,018 м/с. Среднее значение ИР у пациентов Г1 с КПГ в контралатеральной яичковой артерии составил – 0,63±0,019 м/с, у пациентов Г1 с ППГ - 0,67±0,025 м/с, у пациентов Г2 – 0,66±0,07 м/с. На стороне поражения ИР в группе Г1 с КПГ - 0,75±0,032 м/с на 7 сутки после операции, через 6 месяцев - 0,72±0,031 м/с. На стороне поражения ИР в группе Г1 с ППГ - 0,69±0,025 м/с, а также в группе Г2 - 0,67±0,08 м/с и 0,64±0,06 м/с через 7 дней и 6 месяцев соответственно. Исследование скоростных показателей, ИР в период через 12 месяцев после оперативного вмешательства не проводилось. Выводы: Степень угнетения артериального кровотока определяется сроком существования грыжи, её формой и размерами. При КПГ степень гемодинамических изменений выраженнее, что вполне объясняется особенностями анатомического взаимоотношения данного вида грыжи с элементами семенного канатика. Паховая герниопластика выполненная травматично может принести значительно больший ущерб половой железе, чем существовавшая до этого грыжа. Для выявления функциональных изменений в гемодинамике половой железы необходима сравнительная оценка состояния кровотока по яичковой артерии через 12 месяцев, а также детальное изучение типов гемодинамических нарушений артериального и венозного кровотока в яичковых сосудах в период до и после оперативного вмешательства.

 

ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ АЛЛОПЛАСТИКЕ «ON-LAY» И НЕНАТЯЖНОЙ ПЛАСТИКЕ «IN-LAY»

 

Кукош М.В.,Власов А.В.

Нижний Новгород

НижГМА, кафедра факультетской хирургии

Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения 204 пациентов с вентральными грыжами с применением полипропиленовых эндопротезов. Преимущественно применялась комбинированная аллопластика "on-lay". С целью профилактики ранних осложнений предложен способ фиксации подкожно-жировой клетчатки при герниопластике сетчатым протезом. В основной группе (n=83) при использовании данного способа уменьшилось количество сером (р=0,0008).

Использование синтетических материалов позитивно сказалось на результатах лечения вентральных. При этом частота раневых осложнений по данным разных авторов составляет 14,6-49,5% (Ситников В.А. и др., 2006; Добровольский С.Р. и др., 2007; Christian Hollinsky., 2007; Flament J.B., 2004). Чаще встречаются серомы и инфильтраты, реже – свищи передней брюшной стенки и нагноения. Серомы некоторыми авторами не рассматриваются как осложнение, а считаются следствием реакции организма на эндопротез. С другой стороны серомы удлиняют сроки госпитализации и реабилитации пациентов, увеличивают риск гнойных осложнений, могут ухудшать взаимосвязь в отношениях «врач-пациент». Поэтому необходима дальнейшая разработка методов, снижающих частоту развития данного осложнения.
Цель исследования: анализ ранних послеоперационных осложнений при аллопластике и их профилактика в лечении вентральных грыж.
Материал и методы. В клинике факультетской хирургии НижГМА на базе МЛПУ «ГКБ №7» за период с 2005 по 2010 гг. оперировано 204 пациента с вентральными грыжами с использованием эндопротезов. В исследование были включены пациенты с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, пупочными и грыжами белой линии живота, другими видами вентральных грыж за исключением пациентов с паховыми и бедренными грыжами. Количество больных с послеоперационными вентральными грыжами составило – 156(76,5%), с пупочными грыжами – 22(10,8%), грыжами белой линии живота – 24(11,7%), другими видами грыж – 2(1%). Распределение больных согласно классификации SWR: больных с размером дефекта W1 было 53(26%), с W2 – 94(46%), W3 – 46(22,6%), W4 – 11(5,4%). По локализации: срединные (М) – в 184(90,2%) случаев, боковые (L) – в 14(6,9%) случаях, сочетание (M+L) – в 6(2,9%) случаях. По количеству рецидивов: R0 – 159(77,9%), R1 – 36(17,6%), R2 – 7(3,5%), R3 – 2(1%). У 181 пациента выполнена фиксация эндопротеза поверх апоневроза (комбинированная методика «on-lay»), у 7 пациентов эндопротез фиксировали под апоневрозом (комбинированная методика «sub-lay»), у 12 – межфасциально и у 4 пациентов с большими и гигантскими грыжами (W3 и W4) эндопротез фиксировался к апоневрозу без ушивания его дефекта (методика «in-lay»). Во всех случаях применялся полипропиленовый эндопротез различных производителей. По данным ряда авторов (Лебедева Е.А. и др.,2008г.) фиксация эндопротеза поверх апоневроза с биомеханической точки зрения более оправдана. При формировании ложа для протеза происходит отслойка подкожно-жировой клетчатки и образование «мертвых пространств» с последующим формированием сером. Рекомендуемая постановка дренажей не всегда эффективна и часто сопровождается серозным отделяемым из раны в течение длительного времени. Дренажи являются инородним телом, могут провоцировать длительную экссудацию, а при длительной постановке повышать риск инфекционных осложнений. С целью профилактики сером во время операции стремимся к ликвидации пространств, в которых возможно скопление жидкости. Для этого используем вертикальные П-образные швы с широким захватом подкожно-жировой клетчатки и с обязательной фиксацией к протезу и дну раны. За 1-й период (2005-2008гг.) способом «on-lay» оперировано 100 больных и 2 больных способом «in-lay». Данные пациенты (n=102) составили контрольную группу. После грыжесечения и фиксации эндопротеза производилась постановка дренажей с последующей активной аспирацией и стандартное ушивание раны. Дренирование было выполнено у 83 пациентов (81,4%). За 2-й период (2009-2010гг.) способом «on-lay» оперирован 81 больной и 2 больных способом «in-lay». Данные пациенты (n=83) составили основную группу, в которой мы применили вертикальный П-образный шов. Дренирование раны было выполнено только у 4 пациентов (4,8%). Контрольная и основная группы больных не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, сопутствующей патологии, а также по виду, размеру и локализации грыжи. В послеоперационном периоде течение раневого процесса оценивали клинически (температурная реакция, местные изменения в области раны), по лабораторным анализам и по данным УЗИ в динамике.
Результаты. Местные осложнения у пациентов, оперированных с помощью эндопротезов (n=204): гематома послеоперационной раны - у 7(3,4%) пациентов, серома - у 34(16,7%), инфильтрат – у 21(10,3%). Серомы в группе больных, где применялся вертикальный П-образный шов при аллопластике (n=83), имели место в 6(7,2%) случаях. Серомы в группе больных без вышеуказанного шва (n=102) имели место в 28(27,5%) случаях. (р=0,0008).
Заключение. Методы лечения вентральных грыж комбинированным способом «on-lay» и ненатяжным способом «in-lay» являются технически простыми и малотравматичными. С целью профилактики сером возможно применение вертикального П-образного шва с широким захватом подкожно-жировой клетчатки и с фиксацией к протезу и дну раны.

 

Сравнительная характеристика результатов тотальной эндоскопической и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики

Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Копейкин А.А., Карюхин И.В., Ахмедов Ш.И.

Рязань

РязГМУ им. акад. И.П.Павлова

Проведено сравнение ранних и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики TEP (n=16) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики TAPP (n=24), выполненных по поводу паховой грыжи. Обе методики показали сходную продолжительность операции и отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки после операции достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

Цель: Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов тотальной эндоскопической преперитонеальной герниопластики (метод TEP) и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (метод TAPP), выполненных по поводу паховой грыжи.
Материал и методы: В основную группу вошло 16 пациентов, которым выполне-на TEP. Контрольную группу составили 24 пациента, перенесших TAPP. Все оперативные вмешательства выполнялись под общим обезболиванием. Во всех случаях использовалась трехтроакарная методика: один 10-мм оптический троакар и два 5-мм манипуляционных трокара. Устанавливался полипропиленовый сетчатый эндопротез размером 15 на 15 см, раскрой эндопротеза под семенной канатик не производился. Фиксация эндопротеза производилась одноразовым 5-мм герниостеплером. Выполняя TEP, использовали от 2 до 8 клипс герниостеплера (в среднем 6±3,1), при TAPP – от 14 до 30 клипс (в среднем 16±7,2). При прямой паховой грыже обязательно осуществлялась пластика поперечной фасции путем ее фиксации клипсами к лонной кости.
Сравнение результатов оперативного лечения в обеих группах проводилось путем проспективного исследования продолжительности операции, частоты ранних осложнений, выраженности болевого синдрома и частоты рецидива грыжи. Выраженность болевого синдрома изучалась спустя 1 сутки после операции, на 7-е сутки после операции и через 6 месяцев. Интенсивность боли оценивалась при помощи цифровой рейтинговой шкалы (H. Breivik et al., 2008). Статистическая достоверность различия параметров сравниваемых групп определялась при помощи критерия Манна-Уитни.
Результаты и их обсуждение: Продолжительность операции в основной группе составила 38±19 мин, в контрольной – 33±21 мин. Различие не было статистически достоверным.
Ни в одной из групп пациентов не было зафиксировано ранних послеоперационных осложнений.
К концу первых суток интенсивность боли в основной группе была достоверно ниже аналогичного показателя в контрольной группе – соответственно 1,7±1,6 и 3,2±2,4 (p<0,05). Большая выраженность болевого синдрома среди пациентов, перенесших ТАРР, связана, по-видимому, с двумя факторами: во-первых, с травмой париетального листка брюшины при его рассечении; во-вторых, с необходимостью использовать большее коли-чество клипс для фиксации сетчатого эндопротеза и укрытия его брюшиной. К 7 суткам послеоперационного периода показатель цифровой рейтинговой шкалы боли в группе ТЕР оставался существенно ниже значения группы ТАРР, но использование критерия Манна-Уитни не позволило отвергнуть нулевую гипотезу об отсутствии различий сравниваемых групп. Спустя 6 месяцев после операции средний показатель интенсивности болевого синдрома снизился до значения, близкого к нулю, и практически не отличался в обеих группах.
При осмотре пациентов основной и контрольной групп через 6 месяцев после опе-рации, ни в одном случае рецидива грыжи выявлено не было.
Выводы: Оба метода малоинвазивной преперитонеальной герниопластики – ТЕР и ТАРР показали сходную продолжительность операции и практически полное отсутствие осложнений и рецидива грыжи при сроках наблюдения до 6 месяцев. Интенсивность болевого синдрома на первые сутки послеоперационного периода достоверно ниже после ТЕР по сравнению с ТАРР.

 

К лечению больных с грыжей белой линии живота

Власов В.В., Калиновский С.В.

Украина, г. Хмельницкий

Кафедра хирургии ФПО Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Хмельницкая областная больница

В работе проанализированы последствия хирургического лечения 51 пациентов с грыжей белой линии живота. 68,63 % больных выполнена аллопластика грыжевого дефекта с расположением сетчастого имплантанта чаще предбрюшинно. В случаях сочетания у грыжи белой линии живота и пупочной грыжи мобилизировали предбрюшинное пространство выше грыжевого дефекта белой линии живота и ниже нижнего края пупочного кольца, размещали один сетчастый имплантант на 2 грыжевых дефекта.

Вступление. Современная герниология оснащена точными анатомическими данными и громадным опытом. Изучены этиология грыж, выделены наиболее надежные способы оперативных вмешательств, но проблема лечения грыж белой линии живота (БЛЖ) остается актуальной в связи с большим количеством рецидивов. Анализ литературы свидетельствует, что количество операций, выполняемых по поводу грыж передней брюшной стенки не уменьшается, а частота рецидивов этого заболевания остается высокой и составляет от 30 до 55 %.
Цель исследования – изучить способы лечения и последствия проведеннях операций у больных с грыжей белой линии живота.
Материалы и методы. Проанализированы последствия хирургического лечения 51 пациентов с грыжей БЛЖ. Женщин было 28 (54,9 %). Средний возраст составил 54,67 ± 12,5 лет. Все пациенты обследованы клинически и лабораторно, при необходимости консультированы смежными специалистами. Больным выполняли ультразвуковое исследование грыжи, маркером отмечали размеры грыжевых ворот на коже и место оперативного доступа. Все грыжи классифицированы по классификации EHS.
Результаты исследования и их обсуждения. Больше всего было женщин в возрасте 51 – 60 (16) и мужчин 41 – 50 лет (7). По классификации EHS преобладали грыжи БЛЖ средних размеров (58,82 %), больших грыж было 11,77 %. У 32 пациентов грыжа локализировалась в пупочной области, у остальных (19) – в эпигастрии. У 9 больных (17,65 %) отмечено сочетание грыжи пупочной области с собственно пупочной грыжей. У 2 пациентов имелись множественые грыжевые дефекты (ГД) БЛЖ.
Большинству больных (68,63 %) выполнена аллопластика ГД с расположением сетчастого имплантанта (СИ) предбрюшинно (34) и у 1 больного ретромускулярно. В большинстве случав использовали СИ «Ultrapro» (Ethicon, USA), «АРМА-ТУРА», «АРМА-УТМ» (Укртехмед, Украина), «Есфил» (Линтекс, Россия). В основном (92,2 %) операции проводили в плановом порядке, чаще под эндотрахеальным наркозом (64,7 %). 17 пациентам (33,3 %) пластика ГД выполнена под спинно-мозговой анестезией, 1 больного прооперировали под внутривенным наркозом. Чаще (35) использовали поперечный доступ к грыжевому мешку. 2 пациентам выполнен вертикальный разрез над БЛЖ, 3 больным – дугообразный разрез над пупком и 1 пациенту выполнены окаймляющие разрезы в проэкции грыжевого выпячивания. Содержимым грыжевого мешка у 17 пациентов был сальник, у 8 – предбрюшинная клетчатка, а у 2 – петля тонкой кишки.
При расположении СИ преперитонеально размер последнего превышал диаметр ГД на 3 – 3,5 см. В случаях сочетания у больных грыжи БЛЖ и пупочной грыжи мобилизировали предбрюшинное пространство на 2 - 3 см выше ГД БЛЖ и на 1,5 см ниже нижнего края пупочного кольца. После этого размещали один СИ на 2 ГД. 13 пациентам СИ фиксировали 6 швами, 3 больным – 4 швами. У 18 больных СИ фиксировано 1 швом за краниальный конец сетки. Далее на 2-2,5 см выше ГД при зашивании дефекта в БЛЖ дополнительно в шов подхватывали СИ. При сочетании грыжи БЛЖ епигастральной области с пупочной грыжей СИ дополнительно фиксировали за нижний край пупочного кольца. Основной целью фиксации была профилактика миграции сетки.
Аутопластику ГД выполнено 6 пациентам: по методу Мейо (1) и ушиванием краев апоневроза в стык узловыми швами (5).
10 больным, которые были оперированы по поводу разной патологии органов брюшной полости, ГД БЛЖ были сопутствующей патологией и случайно виявлялись при выполнении лапаротомии. Этим больным ГД ушивался при послойном зашивании лапаротомной раны. Одной пациентке при зашивании операционной раны произведено дополнительное укрепление ее СИ, который размещали между брюшиной и апоневрозом на протяжении всей раны. СИ подхватывали в непрерывный шов (PDS II-0) при зашивании лапаротомной раны.
Операционная рана зашита с наложением внутрикожного шва у 35 пациентов (68,63 %), остальным (16) наложены узловые швы.
Профилактику осложнений проводили путем наклеивания на операционное поле пленки Ioban, тщательного гемостаза путем диатермокоагуляции, антибиотикотерапии (цефалоспорины ІІІ поколения). Тромбопрофилактику проводили низкомолекулярными гепаринами. В послеоперационному периоде у 1 пациента отмечено серому послеоперационной раны.
Средний срок пребывания больных в стационаре составил 8,53 ± 2,27 дня.
Больные обследованы через 1 и 3 года после операции. Выявлен 1 рецидив грыжи белой линии живота после аутопластического закрытия ГД больших размеров.
Выводы:
1. Грыжи белой линии живота чаще всего встречаются у женщин.
2. При пластике грыжевых дефектов белой линии живота средних и больших размеров необходимо использовать сетчастые имплантаты и преимущественным расположением их предбрюшинно.
3. При сочетании грыжи белой линии живота пупочной области с собственно пупочной грыжей возможна одновременная пластика грыжевых дефектов сетчастым имплантатом.

 

ПРИМЕНЕНИЕ ОПЕРАЦИИ ЛИХТЕНШТЕЙН ПРИ ПЛАСТИКЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

МУЗ «ГКБ №2 имени доктора Ф.Х. Граля», ГКБ № 4

Проведен анализ лечения 762 больных с паховыми грыжами способом Лихтенштейна. В группе сравнения обобщен опыт лечения 567 больных с паховыми грыжами, оперированных натяжными методами. Различие в частоте развития послеоперационных осложнений между двумя группами больных статистически достоверно - I = 1,6.

Ежегодно в городе Перми выполняется свыше 2000 различных герниопластик. Последнее десятилетие отмечено ростом использования синтетических сетчатых имплантов, позволяющих учитывать индивидуальные анатомо-физиологические особенности пациента. При паховых грыжах процент применения имплантов последние года составляет 93%.
Целью исследования явился анализ результатов применения сетчатых имплантов при герниопластике у пациентов, оперированных в МУЗ «ГКБ№2» и МУЗ «ГКБ 4» г. Перми.
Материалы исследования. С 2007 г по 2010 гг в отделениях плановой и экстренной хирургии обоих больниц 962 пациента с паховыми грыжами (84% (809) - мужчины, 16% (153) женщины. Операция Лихтенштейна по праву считается в настоящее время «золотым стандар¬том» лечения паховых грыж. Этот способ аллопластики пахового канала отличается просто¬той и атравматичностью, и при этом так же надежен, как и другие способы аллопластики, дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В 762 (79,2 %) наблюдении мы воспользовались при аллопластическом лечении паховых грыж способом Лихтен¬штейна (группа № 1). В оставшихся случаях мы применяли другие способы герниоаллопластики, и они не вошли в исследованную группу. У 42 больных симультанно с герниоаллопластикой производили другие хирургические вмешательства: аллопластику грыж иных локализаций, удаление липом или кист семенного канатика, резекцию подпаянного к грыжевому мешку большого саль¬ника, аппендэктомию. Группу сравнения (№2) составили 567 больных с паховыми грыжами, оперированных натяжными методами в период с 2005 по 2008 г.
Результаты. Длительность пребывания больных в стационаре после операции Лихтенштейн в среднем составляла 4,7 дней, при натяжных методах – 7,4. Реабилитация больных 1 группы происходит быстрее. Боли в ране сохраняются в течение 1-2 сут. после операции. Повышение температуры характерно в первые 2 суток. Использование классической методики Лихтенштейн при паховых грыжах позволило снизить количество послеоперационных осложнений. В 1-й группе больных с осложнения после операции констатированы у 19 (3,3 %) пациента. В 16 случаях это были специфические, характерные для использования аллоплантов проблемы – серомы. У 3 больных отмечены гематомы и нагноение раны. У 43 (5,6 %) пациентов 2-й группы, оперированных обычными способами, также развились послеоперационные ослож¬нения. Различие в частоте развития послеоперационных осложнений между двумя группами больных статистически достоверно - I = 1,6. Во 2-й группе пациентов серома за¬фиксирована только в 2 случаях при больших грыжах. Нагноения ран на фоне гематом отмечались чаще у больных контрольной группы ( 6). У 21 пациента 2-й группы диагностирован воспалительный инфильтрат и у 16 больных 2-й группы - отек яичка. У большинства больных осложнения развились на 4-6 сутки после операции.
Результаты. Операция Лихтенштейна является эффективным способом лечения паховых грыж. Этот способ аллопластики прост и дает хорошие отдаленные результаты. Однако применение полипропиленовых сеток при лечении паховых грыж приводит к высокой частоте развития сером в ранах после операции. Частота сером в нашем исследовании связана с характером используемого материала. Основное количество сером развилось при применении тяжелых полипропиленовых и полиэфирных сеток, реже встретились подобные осложнения при использовании облегченных и комбинированных сеток. Размещенный рядом с полипропиленовой сеткой аспирационный дренаж в течение 2- 4 дней снижал число сером.

 

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Бусырев Ю.Б., Самарцев В.А., Зинец С.И.

Пермь

ГКБ № 2, ГКБ № 4

Обобщен опыт трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластики и выполнения симультантных операций за период 2008-2011 гг. у 145 больных. Использовались различные сетки «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».

Цель исследования. Определить эффективность лапароскопических пластик пахового канала, возможность их симультанного применения в абдоминальной хирургии.
Материалы. Трансабдоминальная предбрюшинная лапароскопическая герниопластика использована за период 2008-2011 гг. у 145 больных. Гендерная структура: мужчин 129, женщин – 16. У 27 больных имелись двусторонние паховые грыжи, у 18 односторонние рецидивные ( ранее оперированные традиционно). В 34 случаях выполнялись симультанные операции: у 21 – лапароскопическая холецистэктомия, у 5 лапароскопическая фундопликация, у 1 – лапароскопическая мобилизация и выведение в паховый канал яичка при абдоминальном крипторхизме с герниопластикой, у 3 с резекцией кисты яичника, у 4 с морбидным ожирением выполнялось бандажирование желудка. У 19 больных имели перенесенные срединные лапаротомии по поводу различных заболеваний. Операции выполнялись у большинства больных из 3 портов, у 9 из 4. Предбрюшинная клетчатка дренирована у 26,2% (38 человек) больных. Время герниопластики варьировало от 15 мин до 2 час. Использовались сетки «Parietex», «Prolene», «Ultrapro», «Vipro 2».
Результаты. Осложнения в послеоперационном периоде встретились у 5 больных: у обоих имелись исходно большие пахово-мошоночные грыжи. У больных образовались серомы в предбрюшинном пространстве в ложе бывшего грыжевого мешка. Во всех случаях пункционно удалось полностью устранить развившиеся осложнение. В 2 случаях применена анатомическая сетка «Parietex», в трех - «Prolene». Интраоперационное дренирование предбрюшинной клетчатки в одном случае не выполнялось, в остальных было. В среднем длительность дренирования после операции составляла 1-3 дня. Средний дебит серозной жидкости, отделяемой из предрбюшинной клетчатки был 78,9 мл. Всем больным перед выпиской выполнялась УЗИ на предмет определения стояния сетки и наличие серомы. Средняя длительность госпитализации при односторонней грыже 4 дня, при двусторонней 5, при симультанных операциях 7 дней. Ближайшие результаты лечения оценены методом анкетирования, во всех случаях отмечен хороший результат, в 2 (где были осложнения) – удовлетворительный.
Заключение. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика является эффективным способом лечения паховых и особенно рецидивных грыж, упрощает выполнение операции, а также позволяет расширять объемы операций для лечения сопутствующих заболеваний.

 

Опыт бесшовной ненатяжной герниопластики с использованием реперена у пациентов с паховыми грыжами.

Карукес Р.В., Вальков Р.А., Чернышев А.А., Абовян А.Р.

Ростов-на-Дону

НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный» ОАО «РЖД», главный врач к.м.н. Нахрацкая О.И.

В исследовании изучены непосредственные и ближайшие результаты лечения пациентов, которым была выполнена открытая бесшовная ненатяжная пластика с использованием реперена по поводу паховых грыж.

Цель исследования: оценить эффективность и преимущества бесшовной герниопластики с использованием реперена в лечении пациентов с паховыми грыжами.
Материалы и методы: в период с апреля 2009 г. по апрель 2011 г. на базе хирургического отделения № 4 по данной методике прооперирован 51 пациент с различными вариантами паховых грыж. Мужчин было 43 (84%),женщин – 8 (16%). У 41 пациента (80 %) была односторонняя локализация грыжи. У 10 (20%) пациентов имела место 2-х сторонняя локализация грыжи. У 8 человек (15,7%) выявлены рецидивные грыжи (ранее оперированы аутопластически). Время выполнения оперативного вмешательства варьировало от 20 минут до 65 минут. Показания к выполнению открытого грыжесечения были следующие: ранее перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости с высоким риском спаечного процесса, тяжелая сопутствующая патология при которой невозможно создание напряженного пневмоперитонеума, рецидив грыжи после лапароскопического грыжесечения, отказ самих пациентов от выполнения лапароскопической операции.
В качестве протеза для пластики пахового канала нами применялся реперен. Последний представляет собой пространственносшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда, гидрофобный, устойчивый к воздействию биологически активных и агрессивных жидкостей, обладающий “памятью формы”. Использовался протез в виде усеченного овала размерами 60х110 или 50х90 или 40х85 мм с отверстием 12/16 мм и слингами для фиксации протеза в тканях. Использовалась методика установки протеза по Trabucco. Семенной канатик проводился в специальное отверстие в сетке, с наложением шва через специальные прорези, проводилось позиционирование сетки, далее слинги протеза с помощью сосудистых зажимов проводились через апоневроз и апоневроз ушивался над сеткой. Перед выпиской пациентам выполняли УЗИ контроль зоны оперативного вмешательства для определения наличия серозной жидкости в парапротезном пространстве. Профилактика послеоперационных осложнений включала в себя однократное введение цефалоспоринов перед операцией, дренирование раны системой Redon, которая удалялась на следующий день.
Результаты: в 100% случаев имело место первичное заживление послеопреационной раны. Средний койко-день составил 4-5 дней. Серомы и нагноения в области установки сетки не выявлены ни одном случае. Болевой синдром в послеоперационном периоде был невыраженный и корригировался назначением НПВС в первые двое суток после операции. Через 6 месяцев после операции субъективные ощущения инородного тела, боли в зоне протеза выявлены у 6 (11,7%) человек.
Заключение: бесшовная ненатяжная герниопластики с использованием реперена представляет собой эффективный и надежный способ лечения паховых грыж с хорошими непосредственными результатами. При использовании реперена в качестве протеза отсутствуют серомы послеоперационной раны, а также не происходит сокращение размеров протеза, значительно снижается количество случаев хронического болевого синдрома в области протеза.

 

Тактические особенности применения лазеротерапии в ургентной хирургии грыж брюшной стенки

Жуков Б. Н., Быстров С. А., Шестаков Е. В.

Самара

ГБОУ ВПО СамГМУ Росздрава

Проанализированы результаты комплексного лечения 138 больных с ущемленными вентральными грыжами, включавшего в себя протезирование брюшной стенки сетчатыми эндопротезами и воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения. Проведен анализ отдаленных результатов лечения 82 пациентов с данной патологией. Применение нового подхода в лечении больных с ущемленными вентральными грыжами позволило уменьшить число раневых послеоперационных осложнений, сроки дренирования и пребывания в стационаре.

Актуальность. Ущемленные грыжи встречаются у 10-17% грыженосителей и находится на 4-5 месте среди всех госпитализированных больных с острой хирургической патологией, а среди неотложных вмешательств занимает 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии.
Низкая эффективность многочисленных аутопластических методов, используемых при грыжесечениях, частая инвалидизация больных, продолжительные сроки госпитализации, высокий процент рецидивов и развития осложнений среди оперированных пациентов является основанием для разработок новых комплексных подходов лечения с использованием современных технологий.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с ущемлёнными вентральными грыжами путём протезирования брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов и низкоинтенсивного лазерного излучения.
Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «СамГМУ» с 2005 по 2010 год проанализированы результаты лечения 138 больных с ущемленными грыжами, которым выполнялась аллогерниопластика. У 63 (45.7%) больных были диагностированы ущемлённые паховые грыжи, среди них: у 19 (30,2%) больных рецидивные послеоперационные паховые грыжи, у 7 (5,0%) – бедренные грыжи, у 19 (13,8%) – пупочные грыжи, у 49 (35,5%) – ущемлённые послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ). Группу сравнения составили 127 пациентов, оперированных с применением традиционных методов аутогерниопластики, среди которых у 72 (56,7%) – выявлены ущемленные паховые грыжи, у 20 (15,8%) – пупочные грыжи, у 6 (4,7%) – бедренные, у 29 (22,8%) – ПОВГ. Возраст пациентов оперированных с использованием сетчатых протезов от 22 до 78 лет. Средний возраст составил 46,7 ± 3,2 лет. Возраст больных оперированных с применением методов традиционной пластики колебался от 22 до 85 лет, в среднем – 48,8 ± 2,8. Интраоперационно местно в зону аллопластики, а также в послеоперационном периоде больным с ПОВГ через дренаж по Редону проводилось воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ) аппаратом «Креолка-32» с длиной волны 630 нм, мощностью 3мВт/кв.см с экспозицией 2 мин. Режим непрерывный. НИЛИ обладает проникающей способностью в ткани, улучшает лимфо- и гемоциркуляцию, что проявляляется в уменьшении отделяемого из раны, усилении репаративных процессов и регенерацией тканей в зоне аллопластики. При этом снижается уровень местных воспалительных реакций и уменьшается интенсивность болевого синдрома.
Всем больным выполнялись общеклинические методы исследования, измерение внутрибрюшного давления, компьютерная термография в послеоперационном периоде, цитологические, социологические и статистические методы исследования.
Полученные результаты. В послеоперационном периоде осложнения отмечены у 9 (6,5%) больных основной группы и у 19 (15,0%) больных группы сравнения. Среди них у больных с ПОВГ получавших в послеоперационном периоде воздействие НИЛИ – у 2 (4,0%) больных (2 – серома, 2 – инфильтрат), а у пациентов, не получающих НИЛИ – 12 (28,6%) больных (3 (7,1%) нагноения, 2 (4,8%) – серомы , 5 (12,0%) – воспалительных инфильтратов, 2 (4,8%) – лигатурных свища). Удаление сетчатого имплантата не потребовалось ни в одном случае. Рецидив заболевания выявлен у 14 (11,0%) пациентов из группы сравнения, у больных основной группы при наблюдении в течение трех лет рецидивов не выявлено.
Для оценки микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства использовался компьютерный термограф, который позволил выявить в раннем послеоперационном периоде у всех больных основной группы стойкий очаг гипертермии до 38,9ºС, соответствующий площади аллотрансплантата, что свидетельствует об умеренной воспалительной реакции и хорошей микроциркуляции в зоне оперативного вмешательства. В позднем послеоперационном периоде (через 6 месяцев) термопрофиль зоны операции не отличался от окружающих тканей (36,9ºС).
Воздействие лазерного излучения в послеоперационном периоде способствовало: уменьшению болевого синдрома, снижению сроков дренирования (4±1 день у больных основной группы, 6±2 дня у группы сравнения,); снижению процента ранних послеоперационных осложнений, рецидивов ПОВГ и сроков госпитализации. Средний койко-день в основной группе составил: при паховых и пупочных грыжах 6,2±1 день, при ПОВГ с применением НИЛИ 8,6±1 день, а в группе сравнения 7,4 ±1 день и 12,6±1 соответственно.
Выводы
1. Реконструктивное протезирование брюшной стенки с использованием сетчатых эндопротезов способствует улучшению результатов оперативного лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки, рецидивов грыжеобразования по сравнению с традиционными способами герниопластики.
2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволяет уменьшить уровень местных воспалительных реакций, интенсивность болевого синдрома, сроки дренирования, послеоперационные осложнения, сроки пребывания оперированных больных в стационаре.
3. Для оценки микроциркуляции в зоне установки эндопротеза и состояния заживления целесообразно использование компьютерной термографии

 

ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У СОТРУДНИКОВ ГУВД, ГУИН МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ И МЧС.

Габбазов Х.М.(1), Столин А.В.(2)

Екатеринбург

Госпиталь УВД Свердловской области (1) УГМА, кафедра хирургических болезней стоматологического факультета (2)

Опыт внедрения аллопластики при лечении грыж брюшной стенки в Госпитале УВД.

Операции по поводу грыж брюшной стенки традиционно занимают значительную часть спектра оперативной деятельности хирургических стационаров (15–25%). Несмотря на это, по данным различных отечественных и зарубежных авторов, число рецидивов заболевания после операций по "традиционным методикам" составляет до 12–15% при лечении первичных и 25–30% после хирургической коррекции рецидивных грыж. Лапароскопические методы пластики пахового канала сопровождаются значительно меньшим процентом осложнений и рецидивов. Однако необходимость высокотехнологичного оборудования и, следовательно, увеличение стоимости операции ограничивают широкое внедрение лапароскопической пластики в России в ближайшее время.
Особенность обслуживаемого контингента госпиталя ГУВД - большое количество мужчин молодого и среднего возраста. При этом, сохраняющийся дефицит кадров МВД, требует максимально ускорить сроки полноценной реабилитации военнослужащих. С этой целью, в работу хирургического отделения с 2003 года внедрены методики операций, связанные с применением новых синтетических материалов, позволяющие сегодня выбрать оптимальный способ коррекции с учетом размеров грыжевого дефекта и объема грыжевого мешка, а также состояния тканей в зоне грыжевых ворот.
У больных в возрасте до 25 лет при паховой грыже считаем показанной герниопластику по Шолдису, атравматической монофиламентной синтетической нитью Surgipro 2–0, 3–0.
Методику герниопластики по Лихтенштейну “без натяжения” с использованием полипропиленовой сетки фирмы Auto-Suture (США), сетчатого пропиленового протеза "ЭСФИЛ" фирмы "Линтекс" (Санкт-Петербург, Россия), считаем операцией выбора при больших паховых и рецидивных грыжах.
Всего в стационаре оперировано 257 больных. Непосредственные и отдаленные результаты - 1% рецидивов при первичных и 1,8% при рецидивных паховых грыжах, более благоприятно протекающий послеоперационный период, по сравнению с традиционными методиками герниопластики.
Таким образом, широкое внедрение в клиническую практику современных методов лечения грыж позволяют снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания.

 

Опыт применения полипропиленовых сетчатых имплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж

Лукьянчиков А.Н., Лукьянчиков В.Н., Каторкин С.Е.

Самара

ММУ МСЧ №7

Статья посвящена применению полипропиленовых сетчатых имплантатов в хирургии послеоперационных вентральных грыж. Комбинированные ненатяжные методики герниопластики являются оптимальными вариантами оперативного закрытия дефектов в брюшной стенке и позволяют заметно уменьшить число рецидивов. Необходим системный подход в лечении пациентов с вентральными грыжами, учитывающий сопутствующую патологию

В настоящее время в хирургической практике получил широкое распространение метод пластики грыжевых дефектов с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов.
Цель. Улучшение результатов лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за счет применения полипропиленовых сетчатых имплантатов.
Материалы и методы. Нами проведено изучение результатов лечения 30 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ММУ МСЧ №7 за перод с 2006 по 2011 гг. Возраст пациентов был от 25 до 80 лет. Преобладали женщины - 19 (63%).
В работе использовали классификацию SWR, разработанную J.H. Chevrel и A.M. Rath, утвержденную на 21 Международном конгрессе герниологов (1999 г.).
Полипропиленовая сетка фиксировалась над дефектом апоневроза без его ушивания (ненатяжная пластика), проводилась подапоневротическая пластика,а также сетчатый имплантант фиксировался над ушитым узловыми швами дефектом апоневроза. Подкожная жировая клетчатка дренировалась ПХВ трубками по Редону.
Результаты и обсуждение. За последние годы отметили увеличение числа оперативных вмешательств с применением полипропиленовых сетчатых имплантатов. Отмечается снижение послеоперационных осложнений в связи с отработкой, улучшением техники операции, а также качества используемого синтетического материала. При вентральных грыжах осложнений в раннем послеоперационном периоде было 6 (20%): расхождение краев раны с наложением вторичных швов - 2 (6,7%), сером и гематом раны - 4 (13%). Последние пунктировались или дренировались. Их возникновение было связано с мобилизацией значительных по площади участков апоневроза, реакцией подкожной жировой клетчатки на полипропиленовую сетку, особенно у пациентов с сопутствующим ожирением. Рецидивов при пластике послеоперационных вентральных грыж за рассматриваемый период не было.Послеоперационной летальности после пластики грыжевых ворот с применением полипропиленовых имплантатов не было.
Выводы.
1. Применение полипропиленовых сетчатых имплантатов обеспечивает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
2. При лечении пациентов с вентральными грыжами необходимо использовать системный подход, учитывающий сопутствующую, в первую очередь, хирургическую патологию.
Комбинированные ненатяжные способы герниопластики являются наиболее оптимальными.

 

Перспективы модернизации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей.

Пострелов Н.А.(1,) Винничук С.А.(1), Басин Б.Я.(2),. Басин А.Б.(2)

г. Санкт-Петербург

1) ГОУВПО СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2) ЗАО "Плазмофильтр",

В работе проводиться оценка эффективности использования герниопротезов из лавсановых комплексных нитей. Показано, что модернизация таких протезов с использованием стабилизированных нанокластеров серебра обеспечивает появление у них новых противовоспалительных и противоспаечных свойств. Предполагается, что такие протезы будут способствовать улучшению результатов всех видов протезирования наружных и внутренних брюшных грыж.

Целью проведенных исследований являлось изучение особенностей имплантации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей с противоспаечными, противовоспалительными свойствами.
Методы исследования: физико-химические, микробиологические, гистологические, гистохимические, медико-биологические и клинические.
Исследовались модифицированные герниопротезы из лавсановых комплексных нитей покрытых металлополимерной композицией, включающей нанокластеры серебра. Адгезивный композит надежно фиксировался на нитях протеза, превращая их в псевдомононити, устраняя их капиллярность и фитильность. После имплантации композит, постепенно растворяясь в тканевой жидкости, освобождает пустоты между нитями, что способствует весьма эффективному прорастанию протеза соединительной тканью. Противоспаечные и противовоспалительные свойства протезам обеспечивает наличие в композите нанокластеров серебра.
Микробиологическая часть исследований заключалась в изучении антимикробного действия нанокластеров серебра. При этом были получены данные как с использованием общепринятых методик с монокультурами in vitro и in vivo, так и с изучением микробной биопленки.
Проведенные исследования подтвердили антимикробное действие нанокластеров серебра на монокультуры в пределах 3-5 суток и выявили отсутствие биопленки на поверхности протеза к концу третьей недели. В опытах in vivo пролонгированный антимикробный эффект сохранялся до пяти суток и более, что подтверждалось отсутствием микробных биопленок на поверхности эксплантата.
Изучено противовоспалительное действие и спайкообразование у 20 морских свинок, которым был имплантирован протез с нанокластерами серебра внутрибрюшинно. Послеоперационный период протекал гладко. Животные были активные, с хорошим аппетитом. Кожная рана заживала без значительных воспалительных изменений. При аутопсии на 14 –й день воспалительных изменений в брюшной полости не было выявлено.
При расположении сетки вне проекции раны (10 наблюдений) каких-либо воспалительных реакций в зоне фиксации имплантата отмечено не было.
При фиксации сетки со стороны брюшинной поверхности раны (в 8 из 10 наблюдений) подпаивания сальника к герниопротезу не отмечено, также как и других реактивных изменений со стороны брюшной полости.
При гистологических исследованиях перипротезных тканей протезов с нанокластерами серебра выявлялись формирование тонких прослоек соединительной ткани, минимальная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, единичные гигантские клетки типа клеток инородных тел. По данным гистохимических и иммуногистохимических исследований цитотоксические эффекты выражены незначительно, о чём свидетельствует существенное уменьшение количества СД8- позитивных Т-клеток. Активируется гуморальное звено иммунитета, что проявляется повышением количества СД20 – и РАХ5 –позитивных В–лимфоцитов. Отмечается стимуляция пролиферативных процессов в соединительной ткани.
Представленные таким образом экспериментальные данные свидетельствуют о клинически значимом противоспаечном действии модернизированных протезов сетчатых для герниопластики с антимикробными свойствами (ПСГА).
Пластичность герниопротезов из лавсановых комплексных нитей позволяет осуществить ненатяжительную герниопластику с учетом анатомических ососбенностей грыжевых ворот.
Представленные экспериментальные материалы нашли свое подтверждение в благоприятных результатах клинических наблюдений использования модифицированного герниопротеза, которые составили 620 герниопластик. Осложнений воспалительного характера отмечено не было.

 

Биомеханика брюшного пресса и брюшное дыхание в механизме образования грыжи

Петров Е.С., Тимбаков Э.Р.

Самара

ГБУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Все слабые места брюшных стенок имеют функциональную защиту и могут противостоять высокому внутрибрюшному давлению за счет активного сокращения мышц. Снижение сократительной способности и базального тонуса мышц брюшной стенки, как следствие сниженной нервной проводимости, уменьшает эффективность функциональной защиты её слабых мест, тем самым запускается процесс грыжеобразования. Наиболее частой причиной патологии периферической нервной системы является остеохондроз позвоночника или его травмы.

Все слабые места брюшных стенок (БС) имеют функциональную защиту (ФЗ) и могут противостоять высокому внутрибрюшному давлению (ВД) за счет активного сокращения мышц. Снижение сократительной способности и базального тонуса мышц БС уменьшает эффективность ФЗ её слабых мест, тем самым запускается процесс грыжеобразования.
Периодическое повышение ВД до максимального уровня при нормально работающих мышцах не опасно в связи с ФЗ слабых мест БС. Обратная ситуация возникает, когда повышение ВД совпадает с расслаблением мышц брюшного пресса, что бывает на вдохе. Оказавшиеся при этом без ФЗ слабые места способны кратковременно противостоять давлению, не превышающему 50 мм рт. ст. Это прямо указывает на непосредственную связь грыжеобразования с функциональной биомеханикой брюшного дыхания, со взаимодействием диафрагмы и мышц передней БС при ауторегуляторных дыхательных движениях.
Функциональная биомеханика брюшного дыхания свидетельствует о том, что сокращения диафрагмы четко отслеживаются рефлекторным расслаблением мышц брюшного пресса в строго определенной последовательность: наружная, внутренняя косые, поперечная мышцы и только потом – прямая мышца. Сокращаясь на вдохе, диафрагма преодолевает эластическое сопротивление легких, опускается и оказывает давление на брюшные органы, не испытывая при этом противодействия со стороны передней БС. Таким образом, диафрагма и брюшной пресс ведут себя в акте дыхания как мышцы антогонисты. Смещение БС кпереди происходит в основном за счет расслабления широких мышц, практически без поперечного растяжения её белой линии. Такой функциональный механизм нивелирует проявление “закона трубы” Лапласа и препятствует двукратному превышению поперечных напряжений, над продольными, в БС.
Коренным образом меняется ситуация при нарушении иннервации мышц БС, когда снижается их электрическая активность и сократимость. При этом полость живота превращается в пассивный эластический резервуар со стенками, не способными к активному демпфированию. В такой емкости, согласно закону Паскаля, внутрибрюшное давление действует одинаково во всех направлениях, на все участки БС, имеющих неодинаковую механическую прочность, и одновременно на все слабые места, лишенные ФЗ. При каждом сокращении в таких условиях диафрагме приходится преодолевать более высокое пассивное эластическое сопротивление БС, что приводит к увеличению ВД выше безопасного уровня в 15 мм рт. ст. При спокойном дыхании в легкие поступает 600 мл воздуха. Для этого диафрагма должна опуститься на 1,5 см. Учитывая несжимаемость содержимого полости живота и ограниченную податливость БС, следует ожидать 2-2,5 кратного повышения внутрибрюшного давления. При глубоком вдохе перед кашлем давление может достигнуть критического для белой линии живота уровня в 50 мм рт. ст. Последующий кашлевой толчок повышает его еще больше. Максимальное расслабление скелетной мускулатуры во время сна снижает остаточный уровень базального мышечного тонуса брюшного пресса, что увеличивает дыхательную модуляцию внутрибрюшного давления. Дыхание – процесс непрерывный, поэтому стенки живота подвергаются при каждом вдохе воздействию давления, превышающего нормальный уровень в 15 мм рт. ст. Растяжение мышцы при расслаблении – обратимое, без последствий состояние, которое не изменяет её механических свойств. Слабо растяжимые апоневротические ткани спокойно переносят редкие максимальные нагрузки на пределе прочности, но совершенно по-другому реагируют на продолжительные ритмические воздействия субкритического уровня, которые включают в живых тканях процессы адаптации с их функционально-морфологической перестройкой. В нормально функционирующей БС– это бы вызывало естественную защитную реакцию, направленную на упрочение слабого места. Но в условиях сниженной нервной проводимости происходит не только уменьшение сократительной способности мышц БС, их атрофия от бездействия, но и развитие глубоких нейродистрофических процессов. На этом патологическом фоне возникает извращенная компенсаторно-приспособительная реакция, результатом которой является перерастяжение и прогрессивное истончение слоёв БС в области слабых мест, что приводит к образованию грыжи. Наиболее частой причиной патологии периферической нервной системы является остеохондроз позвоночника. Это инволюционное заболевание чаще всего встречается в возрасте от 50 до 70 лет. В этот же возрастной период резко увеличивается и число больных с грыжевой патологией. Грыжевую болезнь следует рассматривать как следствие остеохондроза позвоночника или его травмы, которое вызывает компрессионную невропатию спинного мозга, его корешков и спинно-мозговых нервов. Вследствие чего резко снижается активность нервной стимуляции мышц, их возбудимость и базальный тонус, что приводит к нарушениям биомеханики брюшного дыхания и повышению ВД. На стороне клинических проявлений остеохондроза исчезает ФЗ слабых мест и начинает формирование грыжи.

 

Комбинированный протез для оперативного лечения первичных и рецидивных вентральных грыж.

Колпаков А. А.

Курган

ГБУ Курганская областная клиническая больница

Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный протез состоящий из неадгезивного материала и металлической сетки. Протез применяется для интраперитонеальной и sublay пластики дефектов у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами.

На сегодняшний день известно, что интраперитонеальный и sub lay способы имплантации протеза при пластике дефектов брюшной стенки вызывают меньшее количество осложнений со стороны раны в послеоперационном периоде. Но широкому применению данных способов препятствует высокая цена специализированных протезов. Пластика sublay обычными сетчатыми протезами вызывает затруднение при фиксации сетки.
Цель работы: создать комбинированный протез для оперативного лечения больных с первичными вентральными и рецидивными отличающийся удобством и надежностью фиксации, низкой ценой.
Материалы и методы:
Разработан комбинированный протез для sublay или интраперитонеальной пластики дефектов брюшной стенки. Описание комбинированного протеза: к пластине из материала обладающего неадгезивными свойствами (репелен, PTFE) диаметром 8-12 см полипропиленовой нитью по периметру подшивали сетку из никелида-титана или титана. Сетка имела порозность ячей 0.3 мм диаметр 8-12 см и отверстие в центре 2 см диаметром.
Техника операции. После иссечения грыжевого мешка через дефект брюшной стенки в брюшную полость помещается комбинированный протез. Далее протез расправляется в брюшной полости шпателем и располагается сеткой к брюшной стенке. В отверстие сетки заводится герниостеплер и сетка фиксируется к брюшной стенке в 8 точках у места соприкосновения с неадгезивной пластиной. Ушивается дефект апоневроза с захватом сетки из металла.
Мы так же применяли комбинированный протез при пластике sublay: для чего отсепаровывали брюшину от фасции прямой мышцы брюшину ушивали, а устройство фиксировали к фасции прямой мышцы герниостеплером с последующим ушиванием апоневроза.
Результаты: в 2011 году выполнено 8 операций у больных с первичными и рецидивными срединными вентральными грыжами с использованием описанного протеза- 4 пластики с интраперитонеальным расположением протеза и 4- с расположением протеза sublay. По окончании операции в рану не устанавливались дренажи. В послеоперационном периоде не требовалось введение наркотических анальгетиков. Больные выписывались на 5-6 сутки после операции.
Выводы:
Разработан и внедрен в практику комбинированный протез для пластики дефектов брюшной стенки по способу Sublay и для интраперитонеального расположения.
Применение разработанного протеза отличается простотой, удобством фиксации, невысокой стоимостью использования в сравнении с иностранными аналогами.

 

Лапароскопическая ТАПП герниопластика в лечении пахово-мошоночных грыж у больных пожилого возраста.

Аболмасов А.В.

Орел

Орловская областная больница

В статье описаны результаты лапароскопической ТАПП герниопластики в лечении пахово-мошоночных грыж больших размеров у больных пожилого возраста.

Цель: оценить возможность лапароскопической коррекции пахово-мошоночных грыж у больных пожилого возраста.
Оперативная коррекция пахово-мошоночных грыж больших размеров сопряжена с выделением объемного грыжевого мешка и, как правило, влечет за собой пересечение мелких лимфатических, артериальных и венозных сосудов. Как следствие, в раннем послеоперационном периоде хирург сталкивается с отеком тканей мошонки, орхитом, гематомой, что в свою очередь, часто ведет к инфекционным осложнениям, особенно у лиц пожилого возраста.
Проведен анализ результатов лечения больных с пахово-мошоночными грыжами больших размеров у пациентов старше 75 лет. К большой пахово-мошоночной грыже были отнесены пациенты, у которых грыжевой мешок распространялся дистальнее нижнего полюса яичка. В группу наблюдения вошли 19 пациентов в возрасте от 75 до 86 лет (средний возраст 78.2 года). Размер грыжевого мешка (по длине от наружного пахового кольца до нижнего полюса) варьировал от 12 до 18 см (13,3 см). Диаметр грыжевых ворот от 4 до 7 см (4,7 см). Индекс массы тела от 19 до 27 кг\м2 (24.2 кг\м2).
Метод: под общим обезболиванием всем больным выполнялась лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика с использованием легкого полипропиленового сетчатого протеза. Техника операции: циркулярно по краю грыжевых ворот рассекалась париетальная брюшина, далее выполнялась классическая диссекция, типичная для преперитонеальной герниопластики, размер сетчатого протеза определялся интраоперационно в зависимости от расстояния от наружной верхней ости до лонной кости. Ширина сетчатого протеза 8-10 см. Для фиксации применяли 5 мм. герниостеплер «Гера». Число точек фиксации, как правило, не превышало 4. Брюшина ушивалась непрерывной нитью викрил 3\0.
Результаты: среднее время вмешательства 40,5 мин. (от 32 до 70 мин). В раннем послеоперационном периоде диагностирована серома грыжевого мешка у 3 больных, гематома у 1 больного. Орхит у 1 больного. Послеоперационный болевой синдром составил в среднем 34 балла (от 10 до 50 баллов) по визуальной 100 бальной болевой шкале. Все больные свободно передвигались по отделению на следующий день после вмешательства. Дизурических расстройств не отмечено. 15 пациентов были готовы к выписке на 2-ой послеоперационный день.
Выводы: лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика без иссечения грыжевого мешка может быть использована в качестве альтернативного метода у пожилых больных с пахово-мошоночной грыжей больших размеров.

 

Ближайшие и отдаленные эндоскопические результаты хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД

Стародубцев В.А.(1), Баулин В.А.(2), Куприянов М.П.(1), Баулин А.А.(2), Лотникова Н.С.(2), Белоусова И.Б.(1), Перетрухин А.И.(3)

Пенза

ООО КДЦ «МЕДИКЛИНИК»(1), кафедра хирургии и эндоскопии ГОУ ДПО ПИУВ Росздрава(2), МУЗ ГКБ № 4(3)

Статья посвящена обсуждению ближайших и отдаленных результатов в части эндоскопической картинки оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники.

ЦЕЛЬ: изучить ближайшие и отдаленные последствия в части эндоскопической картинки хирургического лечения ГЭРБ и ГПОД по оригинальной методике клиники.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: приборы фирмы FUJINON – цифровой процессор EPX-4400 с функцией FICE, эндоскопы EG-530FP (трансоральный) и EG-530N (трансназальный)
РЕЗУЛЬТАТЫ: под наблюдением после хирургического лечения находится 82 человека: М-29 (средний возраст 47,2 ± 14,8), Ж-53 (средний возраст 54,5 ± 18,5); из них: наблюдение до года 22 (М-9, Ж-13); наблюдение более года 60 (М-20, Ж-40). Выявленная патология распределилась следующим образом: ГЭРБ(в различных проявлениях рефлюкс-эзофагита)-82, хронический гастрит-46, эрозии желудка-19, язва желудка-1, хронический дуоденит-39, эрозииДПК-4, язва ДПК-7, кандидоз пищевода-3, оперированный желудок-1, лейкоплакия пищевода-13,аберрантная поджелудочная железа-2, ангиодисплазия слизистой-2, полип желудка-3, Дивертикул ДПК-3, папиллит-1. Жалоб не предъявляли-2, жалобы на боли были у 59, болевой синдром отсутсвовал у 21; жалобы на симптомы желудочной диспепсии предъявляли все 82. Болевой синдром распределился следующим образом: по ходу пищевода-10, за грудиной-8, в эпигастрии-49, в мезогастрии-10, в правом подреберье-21, в левом подреберье-12. Симптомы желудочной диспепсии распределились следующим образом: изжога-52, горечь в полости рта-25, отрыжка-34, срыгивание-1, дисфагия-14, одинофагия-2, тошнота-9, икота-3, рвота-2, тяжесть в желудке-34. Внеэзофагеальные синдромы наблюдались у 23: кардиальный-11, оториноларингологический-8, бронхиальный-2, стоматологический-2, анемический-1. Рефлюкс-эзофагит оценивали по степеням 1-5 по Савари-Миллеру в модификации GNJ TYTGAT et an 1990 г, степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера оценивали по виду сегмента пищевода при инверсионном осмотре; по нашему мнению прогноз течения ГЭРБ необходимо оценивать в комплексе: «рефлюкс-эзофагит – недостаточность кардии». У наблюдаемых больных перед оперативным лечением сложилась следующая картина: РЭ 1 ст/НК 1 ст-5, РЭ 1 ст/НК 2 ст-6, РЭ 1 ст/НК 3 ст-8, РЭ 1 ст/НК 4 ст-22; РЭ 2 ст/НК 4 ст- 10, РЭ 3 ст/НК 4 ст-5, РЭ 4 ст/НК 4ст-4, РЭ 5 ст/НК 4 ст-9. По способу производства процедуры пациентам распределились следующим образом: до операции – ТО/ЭГДС-15, ТН/ЭГДС-67; после операции – ТО/ЭГДС-18, ТН/ЭГДС-56; во всех случаях применялась технология FICE для более точной оценки патологии пищеводножелудочного перехода. В послеоперационном периоде при эндоскопическом исследовании картина рефлюкс-эзофагита регрессировала до минимальных воспалительных катаральных изменений, запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера восстанавливалась полностью. Проводился забор материала на цитоморфологическое исследование у 18 пациентов (22%); при цитологическом исследовании: воспаление-17, лейкоплакия-3, кишечная метаплазия-2, Candida-1, без патологии-1; при гистологическом исследовании: воспаление- 10, лейкоплакия-9, толстокишечная метаплазия-3, дисплазия 1-2 ст-3, дисплазия 3-4 ст-1. Показания к оперативному лечению: осложненное течение ГЭРБ (Р/Э 2-5 ст)-28, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подтвержденные рентгенологически-66, течение ГЭРБ с внеэзофагеальными синдромами-23, сохранение симптомов ГЭРБ на фоне медикаметнозного лечения-15, рецидив симптомов ГЭРБ после окончания курса антрефлюксной терапии-30, неудовлетворенность пациента условиями жизни на фоне приема курса антрефлюксной терапии-10. Отдаленные результаты оценивали по шкале VISICK: 1 – отличный результат – 50 (90%), 2 – очень хороший – 5 (8,3%), 3 – удовлетворительный – 1 (1,7%), 4 – неудовлетворительный – 0 (0%). Осложнения в ближайшем п\о периоде: смерть больного от ОИМ, через 30 минут после окончания операции - 1, миграция полипропиленового протеза в просвет желудка – 1, нагноение в области протеза – 1. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдается одно осложнение: миграция протеза в просвет пищевода, пациент находится под динамическим наблюдением, качество жизни удовлетворительное, жалоб практически не предъявляет, при ТН/ЭГДС виден полипропиленовый протез в просвете пищевода и гипергрануляции в области нижнего пищеводного сфинктера.
ВЫВОДЫ: 1. При эндоскопической оценке гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо учитывать в комплексе тяжесть поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера. 2. Считаем на основании эндоскопических наблюдений, результаты хирургического лечения ГЭРБ по оригинальной методике клиники очень хорошими и требующими дальнейшего применения на практике.

 

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ВО ВТОРОЙ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЕ г. КОСТРОМЫ С 2000 ПО 07.2010 Г.

ГРИГОРЯН З.Ц.(1),ПШЕНИСНОВ К.П.(2),СЕРОВ С.Н.(3),ГУЛЯЕВА Г.В.(4), БОГДАНОВ И.А.(5)

(1)Кострома, (2) Ярославль,(3,4,5,) Кострома.

ВТОРАЯ ГОРОДСКАЯ БОЛЬНИЦА гор. КОСТРОМА , ЯГМА, Северо - Восточное некомерческое партнество пластических и реконструктивных хирургов.

проанализированы результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж во Второй Городской больнице г.Костромы за более 10-летний периода. Исследована эффективность протезирующих методик. Анализированы проблемы и причины рецидивирования. Внедрены оперативные техники, существенно снижающие процент рецидивов

Цель: анализ методов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.
Пациенты и методы: Во ВТОРОЙ ГОРОДСКОЙ больнице города Костромы, за период с 2000 по 07.2010 г. прооперировано 524 пациента с послеоперационными вентральными грыжами. Структура исходов лечения со статистической обработкой отслежена в 368 случаях.
Были применены следующие методы:
• Пластика местными тканями.
• Укрепление трансплантатом – аутокожа
• Применение эксплантата – сетчатого эндопротеза


Связи с высоким процентом рецидивов после пластики местными тканями, неудобство и субъективизм обработки аутокожи с 2005 года при оперативном лечении ПОВГ стали внедрять полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирм Линтекс (преимущественно), Этикон, Герниомеш.
Руководством к действию была монографии, статьи в научных журналах. В числе других протезирующих методик предлагалась onlay технология с фиксацией сетки до 5-6 см от края грыжевых ворот. По данной технологии за период с 2005 по 2007 годы прооперировано 74 пациента, осмотрено в позднем послеоперационном периоде 52 пациента, рецидивы выявлены в 23 случаях: соответственно 44,23% рецидива от осмотренных и 31,08% от общего число оперированных. Эти данные были близки к проценту рецидивов без использования эксплантатов и не могли нас устроить. На нащ интуитивный взгляд нужно было при onlay технологии использовать протезы большей площади, и внедрять sublay технологию.
Результаты: с 2008 года по 07.2010 было прооперировано 154 пациента с ПОВГ с применением сетчатых эндопротезов осмотрено 132 выявлено 14 рецидивов, что составило 10,6% от числа осмотренных и 9,09 от числа оперированных.
Существенное снижение рецидивирования удалось достичь внедрением sublay технологии: из 26 оперированных 0% рецидивов. И использование сеток большой площади при onlay технологии. Однако перекрытие грыжевых ворот на 10 см в стороны сталкивается с такими проблемами как: отсепаровка клетчатки, при традиционном доступе, неудобна, особенно у тучных больных; фиксация эндопротеза иногда приводит к формированию «мертвых пространств»; не редко загибаются нефиксированные края эндопротеза. Вышеперечисленные обстоятельства приводят к дополнительным жалобам в послеоперационном периоде. Решением этих проблем явилось применение методов пластической хирургии, а именно липодермэктомии, или абдоминопластики как термина и способа эстетической, пластической хирургии. А в герниологии это не что иное, как нижний горизонтальный доступ к грыжевым воротам с широкой визуализацией мышечно-апоневротического слоя, разделение зоны разреза кожи и грыжевых ворот и иссечением избытков кожно-жирового слоя. За указанный период произведено 67 сочетанных дермолипэктомий, 63 из которых осмотрены через 1 – 3 года после операции. Выявлено 3 рецидива, что соотвествует 4,76% осмотренных больных и 4,47% общего количества оперированных этим способом. Причины рецидивов в двух случаях было использования протеза малой площади и в одном случае была показана sublay технология, так как грыжа распологалась в правой подвздошной области.
Остальные 11 рецидивов в 2007 года были у пациентов оперированных из традиционного, над грыжевым выпячиванием, доступа onlay технологий 5 случаев и on- inlay технологией 6 пациентов. При том, inlay технологию мы считаем метод при котором между краями грыжевых ворот есть диастаз, а приставка on-, указывает расположение эндопротеза на апоневрозе.
Выводы: с 2005 года накоплен большой опыт в хирургии грыж передней брюшной стенки, осмыслены основные причины рецидивов:
- малый размер протезов
- увлечение onlay технологией.
Удалось в 5 раз уменьшить процент рецидивирования путём:
- Применение sublay техники - снизило рецидивы грыж до 0%
- Симультанное выполнение абдоминопластики - снизило рецидивы до 4,76%.
На результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж не оказало влияние какой из фирм производителей мы использовали полипропиленовый эндопротез. Лишь только методы и хирургические приёмы позволяют улучшить результаты лечения этой категории больных.
Считаем, что наиболее удобной и предсказуемой в позднем послеоперационном периоде является onlay техника, при том дермолипэктомия как обязательный этап операции, за редким исключением. Применение on- inlay должно быть минимально. Sublay технологии является методом выбора. А при невозможности свести края грыжевых ворот (медиальных краёв прямых мышц живота), обоснована sub- inlay технология.

 

ЛЕЧЕНИЕ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА И СЕТЧАТЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ.

Бухарин А.Н., Сапанюк А.И., Хачатрян Д.В., Мамедов С.Х., Малайко В.Н.

г. Фрязино

МУЗ ЦГБ им. М.В.Гольца

Лечение ущемленных грыж всегда является актуальной проблемой. Среди острых хирургических заболеваний брюшной полости ущемление грыжи по частоте занимает второе место после острого аппендицита. В последние годы предпочтение отдается пластике с использованием сетчатых протезов.

Цель работы: Изучить результаты интраоперационного и послеоперационного применения NO – терапии при лечении ущемленных грыж передней брюшной стенки с использованием полипропиленовых эндопротезов.
Материал и методы. За период с 2007 по 2011 годы по поводу ущемленных грыж передней брюшной стенки нами было прооперировано 196 больных. Из них: с паховыми грыжами - 78(39.8%), бедренными - 11(5.6%), послеоперационными - 42(21.4%), пупочными -45(23%), грыжами белой линии живота - 20(10.2%). Возраст оперированных больных составил от 36 до 86 лет. Всем пациентам произведена герниопластика, для которой использовали полипропиленовые сетчатые эндопротезы фирмы Eticon и Herniamesh. Полипропиленовые сетчатые протезы фиксировали нитями polipropilene. Эндопротез располагали в надапоневротической позиции (по типу «on lay»), или под прямыми мышцами (по типу «sub lay»). При невозможности сведения краев апоневроза без натяжения дефект передней брюшной стенки закрывался лоскутом из грыжевого мешка, а эндопротез фиксировался к краям апоневроза и на расстоянии 3 см от грыжевых ворот (по типу «in lay»). У всех больных для предотвращения развития сером и возможности использования эндогенного NO в послеоперационном периоде, осуществляли дренирование пространства над протезом с помощью 1-2 дренажей аспирационной системы Редона (в зависимости от размера полости). В лечении первой группы пациентов, в которую вошли 85 человек, NO – терапия не применялась.
Во второй группе, из 111 пациентов (56.6%) непосредственно перед фиксацией эндопротеза производилась обработка грыжевого мешка, апоневроза, подкожно-жировой клетчатки и краев кожи операционной раны воздушно-плазменным потоком в режиме NO – терапии с использованием аппарата СКСВП/NO – 01 «Плазон». Время экспозиции зависело от площади операционной раны и в среднем составило 2-5 минут. В послеоперационном периоде в течение 2-4 дней проводилась ежедневная инсуфляция. NO-содержащих газовых потоков, генерируемых аппаратом «ПЛАЗОН», через установленные дренажи, до их удаления. Для возможности инсуфляции воздушно - плазменного потока, полость над фиксированным эндопротезом должна быть дренирована не менее чем двумя дренажами, для возможности эвакуации газа. Перед каждой процедурой обязательно проверялась проходимость дренажей.
Результаты. При анализе результатов выявлено, что в 1 группе у 29 (34.1%) пациентов отмечались различные раневые осложнения (инфильтрат 3 (3.5%), гематома 2 (2.3%), нагноение 5 (5.9%), серома 17 (20%)). Все случаи нагноения послеоперационной раны возникли у пациентов, которым в результате не своевременного обращения за медицинской помощью оперативное лечение было выполнено позднее 24 часов с момента ущемления, что привело к некрозу ущемленного органа. Сроки стационарного лечения составили от 6 до 35 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 12 к/д.
Во 2 группе, в лечении которых во время и после операции использовался эндогенный оксид азота, раневые осложнения возникли у 10 (9%) пациентов: инфильтрат 4 (3.6%), нагноение 1 (0.9%), серома 6 (5.4%). Серомы в области эндопротеза успешно ликвидировались пункционным методом под контролем ультразвукового датчика. В различных ситуациях производилось от 1 до 5 пункций. Сроки стационарного лечения составили от 6 до 19 дней. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 9 к/д.
В отдаленном периоде (в течение 4-х лет) у наблюдаемых пациентов рецидивов грыжи не отмечалось.
Заключение. Предложенный метод использования эндогенного оксида азота (NO) как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде, в комплексном лечении ущемленных вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов, позволил значительно сократить количество осложнений со стороны послеоперационной раны, а также уменьшить среднюю длительность стационарного лечения пациентов.

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КРУРОРАФИЯ И ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО ДОРУ ПРИ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Клименко В.Н. (1), Кравченко С.М. (2), Захарчук А.В.(1)

Запорожье, Украина

1)Запорожский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии 2) Клиника "Вита Центр", хирургическое отделение

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) наблюдается приблизительно у 10% населения. Данная патология является одной из наиболее частых причин гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Антирефлюксные операции, выполняемые из лапаротомного доступа, сопровождаются относительно высокой осложнений. Лапароскопическая фундопликация по методу Ниссена нередко сопровождается дисфагией, рецидив заболевания в отдаленном периоде после этой операции наблюдается в 3 - 15%.

Цель и задачи исследования. Оценить возможность и эффективность выполнения лапароскопической крурорафии и фундопликации по Дору при ГПОД.
Материалы и методы. В период 2009-11 гг. прооперировано 27 больных с ГПОД. Мужчин 12 (44,4%), женщин – 15 (55,6%). Средний возраст составил 46±2,1 года. Средняя продолжительность болезни с начала клинических проявлений составила 4 года. Комплекс обследований включал ФЭГДС, рентгеноскопию пищевода и желудка, УЗИ органов брюшной полости, выборочно – внутрижелудочная pH-метрия и КТ брюшной полости для определения позиций ножек диафрагмы.
По данным рентгенографии у 19 больных (70,4%) выявлена скользящая, у 8 (29,6%) - фиксированная аксиальная ГПОД.
Результаты и обсуждение. В программе предоперационной подготовки все больные с эзофагитом получали предоперационную терапию до уменьшения клинических проявлений заболевания. Во всех случаях выполнялась задняя крурорафия и фундопликация по Дору. У 3 (11,1%) пациентов с диаметром грыжевого дефекта более 5 см операция выполнялась путем комбинации пластики сетчатым трансплантатом и крурорафии. Длительность операции составила в среднем 96±11 мин. Осложнений во время операции не было. Явления дисфагии 1 степени в раннем послеоперационном периоде выявлены у 3 больных и не требовали специальных мероприятий. Среднее пребывание в стационаре – 6±1 дней.
Отдаленные результаты прослежены у 14 больных через 1 и 6 месяцев после операции. Проведено эндоскопическое и рентгенологическое обследование: замыкательная функция восстановлена у всех, данных за рецидив не выявлено, эвакуаторных расстройств нет.
Через 1 месяц после операции легкая дисфагия сохранялась у 2 больных, которая прекратилась самостоятельно, через 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли.
Выводы. Лапароскопическая крурорафия и фундопликация по Дору– является эффективной при лечении больных с ГПОД, обеспечивает радикальность при минимальной инвазивности вмешательства, сопровождается незначительными расстройствами в раннем послеоперационном периоде и приводит к удовлетворительным отдаленным результатам.

 

АСПЕКТЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

Федосеев А.В.(1), Муравьев С.Ю.(1), Успенский И.И.(1), Карапыш Д.А.(2)

1)Рязань, 2) Тула

ГОУ ВПО Минздравсоцразвития России

Тенденция расширения показаний к ненатяжным методам герниопластики бесспорна. Однако безрецидивное течение послеоперационного периода еще недостигнуто. К тому же из сообщений известно, что почти в половине случаев паховое грыжесечение приводит к патоспермии и даже к бесплодию. При этом наряду с техническими особенностями операции, особенности течения раневого процесса также влияют на результаты лечения пациентов с паховыми грыжами.

Цель исследования: изучение раневого процесса при протезировании брюшной стенки при лечении паховой грыж.
Материалы и методы: В работе приняло участие 78 чел. с паховыми грыжами. Все пациенты – мужчины, причем 56 (71,8%) чел. моложе 60 лет, т.е в среднем - 57,62 года. По классификации Nyhus, грыжи I типа выявлены у 5 (6,4%) бол., II типа - у 17 (21,8%), IIIa типа - у 15 (19,2%), IIIb типа - у 37 (47,4%), IV типа - у 4 (5,2%). Средний срок грыженосительства составил 17,2 мес. В анамнезе у 16 (20,5%) бол. на другой стороне была выполнена натяжная герниопластика, у 11 (14,11%) – метод Лихтенштейна.
Пациентам проведено дуплексное сканирование артерий и вен семенного канатика в проекции паховой связки. Исследовались: пиковая систолическая скорость (ЛСК), средняя скорость кровотока (ССК), индекс резистентности — Ri и скоростные показатели венозного кровотока ЛСК (линейная скорость кровотока).
Для наблюдения за процессами трансформации в зоне герниопластики, был разработан метод рентгенологического контроля. Так во время преперитонеального протезирования брюшной стенки по периметру имплантата фиксировались танталовые скрепки. Затем двукратно (2 сут., 1 год) производился мониторинг зоны операции, в положении больного стоя. Сравнивая расположение «меток» на исходных и контрольных снимках удалось проследить «судьбу» имплантата у 28 пациентов.
Для оценки диспластических процессов в зоне имплантации проведен эксперимент на 20 кроликах, которым в брюшную стенку имплантировались фрагменты (1 см2) полипропиленовой сетки. Фиксация сетчатого материала производилась одиночными узловыми однокольцевыми швами из трех петель полиамидной нитью синего цвета № 3/0. Иссечение имплантата производилось через 12 месяцев, с последующей гистоморфометрией срезов в 5 случайно выбранных полях зрения стеклопрепарата.
Результаты: Независимо от срока по данным допплерографии у всех 16 пациентов, после натяжной герниопластики и у 7 – после способа Лихтенштейна выявлено снижение скорости артериального кровотока на стороне поражения. После преперитонеального протезирования у всех 16 больных артериальный кровоток в семенном канатике увеличился на 1,32 см/с (12,7%) от исходных величин. Изменений со стороны венозного кровотока не было.
У всех 28 пациентов на R-снимках в динамике миграции имплантата не обнаружено. Однако установлено уменьшение его площади на 6,2±1,7 см², т.е. сокращение составило 4,6±1,3%. При этом необходимо учитывать, что при преперитонеальном протезировании точки фиксации имплантата находятся на удалении от его краев, а также - технические погрешности, связанные с укладкой пациента во время исследования.
В ходе эксперимента установлено, что перифокально имплантату образуется сегментарный фиброз. При этом полости сочетаются с фиброзированными отрогами незрелой соединительной ткани треугольной формы с вершиной обращенной в сторону имплантата, и очагами продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел.
Однако наиболее выраженные изменения имеются в зоне расположения шовного материала. Перифокальный фиброз образовал подобие капсулы, с многочисленными разветвляющимися отрогами окружающими каждый элемент шовного материала, и переходящей в зону неспецифического продуктивного воспаления с наличием гигантских клеток инородных тел. Максимальный размер зоны фиброза в месте фиксации достигал 3 мм в поперечнике.
Отсутствие эластических волокон с преимушественной ориентацией новообразованния коллагновых фибрилл относительно поверхности имплантанта и фиксирующих швов, указывает на рубцовый характер происходящих изменений. Это очевидно следствие поствоспалительного ремоделирования тканей больного. При этом перифокальные пучки коллагена имеют разнонаправленный ход, так как имплантант представляет собой мелкоячеистую сетку, и что потенциально снижает прочность образовавшегося рубца по сравнению с естественным апоневрозом, особенно в области фиксации. В то же время несмотря на некоторый прочностный запас новообразовавшегося перипротезного рубца, следует учитывать, что основную нагрузку в первые недели после операции несут именно фиксирующие швы.
Выводы: 1. Течение перипротезного фиброза аналогично хроническому воспалению и повреждает окружающие протез ткани, что особенно важно учитывать при герниопластике по Лихтенштейну.
2. В раннем послеоперационном периоде преперитонеальное протезирование паховой области восстанавливает кровоток в семенном канатике на 12,7% от исходных данных, в отличие от натяжных методов и герниопластики по Лихтенштейну, которые усугубляют нарушения.
3. Фиксирующие швы должы быть редкими, так как окружающая их на 3 мм зона фиброза непрочна, а на имплантат воздействует процесс раневой контракции.
4. Оптимальным для лечения пациентов с паховыми грыжами является способ преперитонеального протезирования, так как позволяет уменьшить площадь соприкосновения имплантата с элементами семенного канатика, а также наложить редкие фиксирующие швы вне зоны диспластических изменений.

 

АНАЛИЗ ВАРИАНТОВ РЕКОНСТРУКЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА

Черепанин А.И., Поветкин А.П.

Москва

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, ГКБ №67

По сведениям различных авторов, способов хирургического лечения паховых грыж насчитывается свыше 300 или 600. Тем не менее, единого подхода к выбору того или иного метода не существует. На наш взгляд, это во многом связано с отсутствием четкой дифференцировки между вариантами технического исполнения разработанных операций и, соответственно, сравнения их результатов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить результаты протезирования пахового канала при 1) различных вариантах реконструкции задней стенки (ЗС) пахового канала и 2) обработки грыжевого мешка.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Проведен анализ хирургического лечения 484 больных, поступивших в плановом и экстренном порядке по поводу паховых грыж и их осложнений в ГКБ 67 г. Москвы за период с 2005 по 2011гг. Из них 328 (67,8%) больных были оперированы в плановом и экстренном порядке с использованием полипропиленового протеза (по типу операции Лихтенштейна и ТАРР): подгруппа А – 150 (45,7%) операций с иссечением грыжевого мешка (ГМ), Б – 79 (34,1%) операций с вправлением ГМ (из них – 27 (8,23%) операций ТАРР), В – 99 (30,2%) операций без обработки ГМ.
Данные группы были разделены на подгруппы в зависимости от вариантов реконструкции ЗС пахового канала: 1. ЗС не тронута; 2. ЗС восстановлена либо ушиванием только расширенного глубокого пахового кольца (ГПК), либо тотально (отдельными узловыми швами, либо непрерывным швом); 3. создана трипликатура ЗС путем дубликатуры поперечной фасции и слоя внутренней косой и поперечной мышц.
Все подгруппы были сопоставимы по полу (все больные мужского пола), возрасту и наличию сопутствующих заболеваний. Полученные результаты оценивали с помощью комбинированной шкалы на основе MOS SF-36 и AMS и контрольных осмотров. Рассчеты проводились в программной среде STATISTICA 6.0 с использованием критерия χ2 (статистически значимыми признаны значения критерия при р<=0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Частоты осложнений и их распределение по подгруппам представлено следующим образом.
I. Протезирование задней стенки пахового канала без ее реконструкции. Грыжевой мешок: Иссечен (А1) n=104, Вправлен (Б1) n=43 (25 TAPP), Не тронут (В1) n=29. Всего: n=176. Осложнения: Серома: А1 - 3 (2,89%); В1 - 1 (3,45%). Гематома канатика: А1 - 4 (3,85%). Гематома мошонки: А1 - 5 (4,81%); Б1 - 2 (5,56%) (1 ТАРР – 4%); В1 - 1 (3,45%). Инфильтрат: А1 - 1 (0,96%). Орхоэпидидимит: А1 - 2 (1,92%). Рецидив: А1 - 2 (1,92%); Б1 - 2 (5,56% и 1 ТАРР – 4,0%).
II. Протезирование задней стенки пахового канала с однослойной пластикой. Грыжевой мешок: Иссечен (А2) n=44, Вправлен (Б2) n=31 (2 TAPP), Не тронут (В2) n=34. Всего: n=109. Осложнения: Серома А2 - 2 (4,55%). Гематома мошонки: А2 - 2 (4,55%). Инфильтрат: Б2 - 1 (3,23%). Рецидив: А2 - 1 (2,27%); Б2 - 1 (3,23%); В2 - 1 (2,78%).
III. Протезирование задней стенки пахового канала с многослойной пластикой. Грыжевой мешок: Иссечен (А3) n=2, Вправлен (Б3) n=5, Не тронут (В3) n=36. Всего: n=43. Осложнения: Серома: В3 - 1 (2,78%).
Достоверных различий между подгруппами в отношении конкретных осложнений получены не были, что соответствует литературным данным, однако прослеживается закономерная тенденция к сокращению числа осложнений при минимизации хирургической агрессии в отношении грыжевого мешка и при проведении функциональной реконструкции ЗС пахового канала.
При анализе общего числа осложнений обнаружены достоверные различия между следующими подгруппами: А1 и В2 (χ2=4,06, р=0,0439); А1 и В3 (χ2=4,39, р=0,0361).
Учитывая две радикальные точки зрения в отношении обработки грыжевого мешка (иссекать и не иссекать), проведено сравнение с объединенными подгруппами (Б1+В1), (Б2+В2) и (Б3+В3). Получены достоверные различия между подгруппами А1 и (Б2+В2) (χ2=5,28, р=0,0216); А1 и (Б3+В3) (χ2=5,23, р=0,0222); А3 и (Б3+В3) (χ2=4,75 с поправкой Йейтса, р=0,0293).
Эти результаты также подтверждают данную тенденцию.
Дополнительно у 28 больных проведено проспективное исследование влияния оперативного вмешательства на тестикулярный кровоток путем периоперационного дуплексного билатерального УЗ-сканирования. 10 из этих больных выполнена операция Лихтенштейна, 13 – комбинированная пластика, 5 – TAPP. В послеоперационном периоде наблюдалась тенденция к нормализации гемодинамики в тестикулах, увеличение размера яичка на стороне операции, а также увеличения скорости кровотока на контралатеральной стороне. У 2 пациентов не наблюдалось значимой нормализации исследуемых показателей, оба длительное время страдали пахово-мошоночной грыжей.
При оценке качества жизни не обнаружено значимой разницы между группами, однако установлено, что пациенты с длительным грыжевым анамнезом имеют признаки андрогенодефицита (по шкалам AMS).
ВЫВОДЫ:
1. В целях улучшения результатов операции типа Лихтенштейна целесообразно осуществлять реконструкцию задней стенки пахового канала.
2. Иссечение грыжевого мешка может быть одним из факторов риска послеоперационных осложнений.
3. Отказ от обработки грыжевого мешка не приводит к увеличению числа рецидивов и имеет перспективы для снижения числа послеоперационных осложнений.
4. УЗ-сканирование позволяет дифференцировать и количественно оценивать послеоперационные изменения в тестикулах и элементах пахового канала.

 

ФАКТОР РАНЕВОГО ПРОЦЕССА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Елманов А.А., Прошляков А.Л.

Рязань

ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России

Актуальность улучшения качества лечения больных с грыжами живота бесспорна. Современные тенденции хирургической тактики при ликвидации вентральных грыж направлены на минимизацию операционной травмы, в том числе и путем уменьшения влияния имплантата на ткани больного. При этом вопросы выбора способа герниопластики до сих пор дискутабельны. По нашему мнению фактор раневого процесса является одним из принципиальных в разрешении данной проблемы.

Актуальность качества лечения больных с грыжами живота бесспорна. Современные тенденции хирургической тактики при ликвидации вентральных грыж направлены на минимизацию операционной травмы, в том числе и путем уменьшения влияния имплантата на ткани. При этом вопросы выбора способа герниопластики до сих пор дискутабельны. При этом фактор раневого процесса является одним из принципиальных в разрешении данной проблемы.
Цель исследования: изучение раневого процесса при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Материалы и методы: Мы исследовали 167 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, которым в плановом порядке выполнена герниопластика «sublay». Операция сопровождалась антибиотикопрофилактикой и дренированием раны аспирационной системой Редона. Среди пациентов 119 (71,3%) человек были женщинами. При этом 137 (81,8%) человек были старше 40 лет, а средний возраст составил 59,61 лет. По классификации Тоскина-Жебровского с малыми грыжами было 43 (25,7%) бол., со средними – 71 (42,5%), с обширными – 46 (27,5%) и с гигантскими – 7 (4,3%). С избыточной массой тела было 37 (22,2%) боль., с ожирением – 119 (71,3%), в среднем ИМТ составил 35+5,673 кг/м2. Сопутствующую нозологию имели 117 (70,1%) бол.
УЗ-изменения зоны имплантации и микроскопии раневого экссудата оценивались на 1-7 сутки. Для оценки диспластических процессов в перипротезной ткани проведена экспериментальная работа на 15-ти кроликах, которым в брюшную стенку имплантировались фрагменты (1 см2) полипропиленовой сетки. Имплантат располагался в надапоневротическом (onlay) и предбрюшинном (sublay) слоях. Иссечение имплантата проводилось через 12 месяцев, с гистоморфометрией срезов в 5 случайно выбранных полях зрения каждого стеклопрепарата.
Результаты: На 3 сутки после операции у всех пациентов наблюдалось утолщение слоев передней брюшной стенки в 1,2-1,8 раза по сравнению с дооперационными данными. При этом характерно нарушение эхогенности и «размытие» эхо-сигнала каждого анатомичес¬кого слоя. У тучных больных после обширного повреждения тканей вследствие технических трудностей зона оперативного вмешательства на 3 сутки после грыжесечения выглядит как гиперэхогенный неоднородный пласт.
УЗ-свойства полипропилена не изменялись на всем протяжении исследования. Сетчатый имплантат, визуализировался в виде линейной гиперэхогенной структуры толщиной 0,5-1,5 мм с волнистыми контурами. Четко уста¬новленные границы имплантата во взаимно перпендикулярных плоскостях удалось проследить в 137 (82%) наблюде¬ниях. Возможность четкой визуализации пределов перипротезной зоны особенно важно вследствие риска отрыва фиксирующих лигатур, «сморщивание» протеза или его миграция.
По данным эксперимента в перифокальных участках имплантата выявлен сегментарный фиброз. Очаги продуктивного воспаления с гигансткими клетками инородных тел чередуются с незрелой соединительной тканью. При этом различий в выраженности воспалительной реакции на имплантат при различном расположении не выявлено.
С первых суток после операции у 98 (58,7%) пациентов вокруг имплантата было отмечено наличие ан- или гипоэхогенной зоны толщиной 3-8 мм неправильной формы и без четких границ. В результате биомикроскопии экссудата полученный клеточный состав отражал следующее. Так с увеличением длительности послеоперационного периода содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению: 1 сут. – 30-70 впз, 3 сут. – 38-45 впз, 5 сут. - 21-33 впз, 7 сут. – 3-15 впз. Однако число сегментоядерных нейтрофилов было постоянным - 87,7-92,5%. Максимальная доля лимфоцитов в экссудате приходится на 3 сут. – 10%, снижаясь к 5 сут. до 3,5%, и сопровождается пиком моноцитов до 5%. Моноцитарное число снижается к 7 сут. до 1,5%. Доля эозинофилов в с 1 сут. от 1% увеличивается к 7 сут. до 3%. Полиморфные фибробласты появляются на 5 день и составляют 1% от общего числа клеток, на 7 сутки их доля равна 5%.
Учитывая уровень раневых эозинофилов и влияние воспалительных медиаторов на выраженность болевого синдрома, установлено, что его величина зависит от слоя размещения имплантата. Болевой синдром, а также и нарушения показателей внешнего дыхания, более выражены при надапоневротическом расположении имплантата.
Выводы: 1. Протезирование передней брюшной стенки сопровождается асептическим воспалением с выраженной экссудацией в 58,7% случаев.
2. С увеличением срока послеоперационного периода в зоне имплантации уменьшение числа лейкоцитов до 3-15 впз сочетается с увеличением макрофагов до 3% и полиморфных фибробластов до 5%, тем самым характеризуя естественную реактивную природу воспаления.
3. Аспирационная эвакуация раневого экссудата способствует не только снижению послеоперационных раневых осложнений, но и уменьшению интенсивности болевого синдрома.
4. Подапоневротическое расположение жесткого сетчатого имплантата способствует снижению экссудативной реакции на инородное тело, а соответственно и снижению интенсивности болевого синдрома.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С "ТРУДНЫМИ” ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ГРЫЖАМИ

Калиш Ю.И., Аметов Л.З., Рузиматов М.Х.,. Шаюсупов А.Р.

Узбекистан, г. Ташкент

Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова

Представлен анализ лечения 295 больных с вентральными грыжами. Пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группе (67) производилась «натяжная» пластика. Во 2-ой (50) «натяжная» пластика, с использованием комбинированного воздействия лазерного излучения. В 3-ей (178) протезирующая пластика с использованием лазеров в интра- и послеоперационном периоде. Применение лазеров при протезирующей пластике позволяет снизить число РО в сравнении с натяжной пластикой с 26,9% до 17,4%.

Протезирование при герниопластике в настоящее время стало доминирующим, особенно у пациентов с “трудными” грыжами.
Однако наряду с положительными, выявлены и негативные стороны этого метода, свя-занные с размещением инородного тела в подкожной клетчатке. Это специфические осложне-ния, обусловленные большим количеством серозного отделяемого из раны.
Среди многих способов профилактики сером малоизученными остаются возможности использования различных источников лазерного излучения (как высоко - так и низкоинтен-сивных).
Цель исследования - оценка роли лазеров в профилактике раневых осложнений (РО) после “натяжной” и “ненатяжной” герниопластики с использованием проленового им-плантата в “onlay” позиции у больных с обширными, гигантскими (“трудными”) грыжами.
Материал и методы: проведен ретроспективный анализ лечения 295 пациентов. Жен-щин -263 (89,2%), мужчин 32(10,8%) с обширными, гигантскими и рецидивными грыжами, оперированных в РСЦХ им акад В.Вахидова с 1976 по 2010гг. Возраст пациентов колебался от 17 до 78 лет, составил 58,5 ± 0,7 лет.
Размер грыжевого выпячивания определялся в соответствии с классификацией К.Д. Тоскина В.В.Жебровского (1990).
Все оперированные были в зависимости от методологических подходов разделены на три группы. В I (67 человек) выполнена “натяжная” герниопастика собственными тканями (Сапежко, Мейо, Шампионер и др).
У 50-ти больных II группы так же выполнены различные виды аутопластических опера-ций. На этапах лечения во II группе использовалось комбинированное воздействие лазеров. В целях активизации микроциркуляторного русла в зоне предстоящего вмешательства проводи-ли облучение в течение 5 дней инфракрасным арсенид-галиевым (ИК) лазером (мощность 6 Вт, частота следования импульсов 50 Гц. время экспозиции 240 секунд на одну зону). Режим воздействия контактный без компрессии. Обе группы были сопоставимы по половому составу (превалировали женщины 85,1% и 84% соответственно), частоте рецидива грыжи (34,8%-34%).
В III группу вошли 178 пациентов, которым имплантация проленовых сеток проводи-лась с надапоневротическим расположением. Среди этих пациентов возросло процентное соот-ношение женщин (92,4%) и удельный вес рецидивных грыж (57,9%). На этапах хирургического лечения использована программа комбинированного метахронного лазерного облучения, ко-торая заключалась в интраоперационном воздействии двух видов лазеров (углекислотный–СО 2 и азотный). Вначале углекислотный (СО2 - лазер с длиной волны 10,6 мкм, мощность излуче-ния 25Вт, экспозиция на 1 см2. раневой поверхности в течение 1 сек.) затем азотный (УФ) лазеры.
В послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, проводилось облучение опера-ционной раны и передней брюшной стенки в зоне имплантации сетки инфракрасным арсенид-галиевым (ИК) лазером мощностью 6 Вт, 120 секунд на зону.
Результаты и обсуждение. Две первые группы были сопоставимы, так как в обеих группах превалировали женщины (85,1% и 84%), а удельный вес рецидивных грыж был одина-ковым (35,8% и 34%)
В III группе в отличие от предыдущих заметно выросло число женщин (92,1%) и больных с рецидивной грыжей (57,9%).Это можно объяснить расширением показаний для опе-ративного лечения лиц с “трудными” грыжами методами протезирования.
Частота РО (инфильтрат, гематома, серома, поверхностное и глубокое нагноение) была различна в трех группах, составив в I группе - 26,9%, во II группе -10,0%, в III группе – 17,4%.
Изучение спектра РО после протезирования показало преимущественное образование сером. В сравнении с традиционной герниопластикой (4%) , число их значительно возрастает (14%). Отсутствие ишемии тканей при ненатяжной методике в совокупности с фотобиовоздей-ствием способствует значительно меньшему (в 8 раза) числу нагноений послеоперационной раны в III группе в сравнении с I – (2,2% и 17,9%).
Вместе с тем частота РО в каждой группе изменяется в зависимости от размеров гры-жевого выпячивания. Так в I группе преобладали глубокие нагноения у больных с гигантски-ми грыжами, а в III группе у пациентов с гигантскими грыжами наибольший процент (17,3%) составили серомы.
Заключение: при традиционной пластике превалирует нагноение операционной раны, обусловленное ишемией тканей. Последовательное применение лазеров во время имплантации синтетических протезов у больных с обширными, гигантскими рецидивными грыжами позволяет снизить число РО в сравнении с натяжной пластикой с 26,9% до 17,4%.

Общие аспекты выбора метода грыжесечения при паховых грыжах.

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Сахаутдинов В.Г.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет

В работе рассматриваются вопросы выбора оптимального способа оперативного лечения больных с паховыми грыжами. Показано, что дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Наиболее предпочтительным методом в настоящее время является лапароскопический способ.

Целью исследования явилась оценка результатов и роли различных факторов в выборе оптимального метода герниопластики. При этом учитывались тип грыжи и метод обезболивания, применимость методов в различных возрастных группах, частота рецидивов, продолжительности операции, течение послеоперационного периода и сроки реабилитации, экономические затраты и другие параметры.
Материалы исследования: Всего с 2001 по 2010 годы в в хирургическом отделении ГКБ № 21 по поводу наружных грыж живота было прооперировано 2874 больных, среди которых операции при паховых грыжах составили 1649. Все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с методом проведенной герниопластики: 1- пластика местными тканями в основном в модификации Кукуджанова (346-21,0%) (ТГ), 2- открытая протезирующая герниопластика по способу I. Lichtenstein (789-47,8%) (ОПГ), лапароскопическая герниопластика (514-31,2%) (ЛГ).
Возраст больных колебался от 19 до 80 лет. Средний возраст больных составил соответственно 42,67,8, 52,18,6 и 33,66,8 лет в первой, второй и третьей исследуемых группах.
Больных с двухсторонними грыжами было 221 (13,4%). Среди них пластика по Лихтенштейну выполнена 102 пациентам, лапароскопическая - 108, местными тканями -11.
В первой группе оперативные вмешательства производились преимущественно под местной анестезией (в основном в 2000-2004 гг.). Во второй группе оперативное пособие выполнялось под эндотрахеальным обезболиванием (65,2%), спинномозговой (20,0%), комбинированной (8,7%) и местной анестезией (6,1%). В третьей группе все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием.
Длительность операции составила в разных группах 41,4±8,5, 52,3±9,8, 44,2±8,3 мин.
Из интраоперационных осложнений в группе лапароскопических операций отмечено 2 случая перитонита вследствие повреждения тонкой кишки при наложении интракорпорального шва и толстой кишки в связи с туннелизацией тока электрокоагулятора. Эти больные были оперированы лапаротомно. В послеоперационном периоде у пациентов этой группы отмечены 6 случаев сером и водянки семенного канатика, явившиеся следствием оставления грыжевого мешка у пациента с пахово-мошоночной грыжей и при больших размерах остаточной полости, которые были ликвидированы пункцией. Во второй и первой группе в послеоперационном периоде отмечены послеоперационные осложнения – инфильтраты, нагноения послеоперационной раны. Рецидивы грыжи составили соответственно 5,2%, 1,3% и 0,8%. При ретроспективном анализе видеозаписи операции установлено, что причиной рецидивов явилось чрезмерное натяжение трансплантата после его фиксации. Эти больные были прооперированы повторно лапароскопически. Причиной рецидивов при открытой протезирующей пластике явилась миграция полипропиленовой сетки латерально вследствие ее неудовлетворительной фиксации. Рецидивы после традиционной герниопластики вызваны чрезмерным натяжением тканей.
Длительность нетрудоспособности в различных группах составила соответственно 10,4±2,3, 16,3±4,6 и 26,8±8,5 суток.
Выводы: Дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Процентное соотношение оперативных вмешательств неуклонно смещается в сторону лапароскопических операций. Несмотря на их дороговизну и трудоемкость, лапароскопические методики имеют ряд значительных преимуществ перед традиционными методиками герниопластик, связанных с этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж. Достоверное снижение процента рецидивов после лапароскопических герниопластик может служить основополагающим аргументом в пользу этих операций. Наиболее благоприятные результаты достигаются у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста с небольшими и средними размерами грыжевого дефекта. При грыжесечениях по поводу осложненных грыж, у пожилых пациентов, несомненными преимуществами обладает метод открытой протезирующей герниопластики по принципу I. Lichtenstein, обеспечивающий отличные отдаленные результаты. Традиционные методы герниопластики также остаются в арсенале хирурга и применяются у пациентов молодого возраста, при небольших грыжевых дефектах.

 

Общие аспекты выбора метода грыжесечения при паховых грыжах.

 

Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., Сахаутдинов В.Г.

Уфа

Башкирский государственный медицинский университет

В работе рассматриваются вопросы выбора оптимального способа оперативного лечения больных с паховыми грыжами. Показано, что дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Наиболее предпочтительным методом в настоящее время является лапароскопический способ.

Целью исследования явилась оценка результатов и роли различных факторов в выборе оптимального метода герниопластики. При этом учитывались тип грыжи и метод обезболивания, применимость методов в различных возрастных группах, частота рецидивов, продолжительности операции, течение послеоперационного периода и сроки реабилитации, экономические затраты и другие параметры.
Материалы исследования: Всего с 2001 по 2010 годы в в хирургическом отделении ГКБ № 21 по поводу наружных грыж живота было прооперировано 2874 больных, среди которых операции при паховых грыжах составили 1649. Все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с методом проведенной герниопластики: 1- пластика местными тканями в основном в модификации Кукуджанова (346-21,0%) (ТГ), 2- открытая протезирующая герниопластика по способу I. Lichtenstein (789-47,8%) (ОПГ), лапароскопическая герниопластика (514-31,2%) (ЛГ).
Возраст больных колебался от 19 до 80 лет. Средний возраст больных составил соответственно 42,67,8, 52,18,6 и 33,66,8 лет в первой, второй и третьей исследуемых группах.
Больных с двухсторонними грыжами было 221 (13,4%). Среди них пластика по Лихтенштейну выполнена 102 пациентам, лапароскопическая - 108, местными тканями -11.
В первой группе оперативные вмешательства производились преимущественно под местной анестезией (в основном в 2000-2004 гг.). Во второй группе оперативное пособие выполнялось под эндотрахеальным обезболиванием (65,2%), спинномозговой (20,0%), комбинированной (8,7%) и местной анестезией (6,1%). В третьей группе все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием.
Длительность операции составила в разных группах 41,4±8,5, 52,3±9,8, 44,2±8,3 мин.
Из интраоперационных осложнений в группе лапароскопических операций отмечено 2 случая перитонита вследствие повреждения тонкой кишки при наложении интракорпорального шва и толстой кишки в связи с туннелизацией тока электрокоагулятора. Эти больные были оперированы лапаротомно. В послеоперационном периоде у пациентов этой группы отмечены 6 случаев сером и водянки семенного канатика, явившиеся следствием оставления грыжевого мешка у пациента с пахово-мошоночной грыжей и при больших размерах остаточной полости, которые были ликвидированы пункцией. Во второй и первой группе в послеоперационном периоде отмечены послеоперационные осложнения – инфильтраты, нагноения послеоперационной раны. Рецидивы грыжи составили соответственно 5,2%, 1,3% и 0,8%. При ретроспективном анализе видеозаписи операции установлено, что причиной рецидивов явилось чрезмерное натяжение трансплантата после его фиксации. Эти больные были прооперированы повторно лапароскопически. Причиной рецидивов при открытой протезирующей пластике явилась миграция полипропиленовой сетки латерально вследствие ее неудовлетворительной фиксации. Рецидивы после традиционной герниопластики вызваны чрезмерным натяжением тканей.
Длительность нетрудоспособности в различных группах составила соответственно 10,4±2,3, 16,3±4,6 и 26,8±8,5 суток.
Выводы: Дифференцированный подход позволяет выбрать индивидуальную тактику оперативного лечения, что обеспечивает рациональное использование каждой методики с хорошими отдаленными результатами. Процентное соотношение оперативных вмешательств неуклонно смещается в сторону лапароскопических операций. Несмотря на их дороговизну и трудоемкость, лапароскопические методики имеют ряд значительных преимуществ перед традиционными методиками герниопластик, связанных с этиопатогенетическими факторами развития паховых грыж. Достоверное снижение процента рецидивов после лапароскопических герниопластик может служить основополагающим аргументом в пользу этих операций. Наиболее благоприятные результаты достигаются у пациентов мужского пола, трудоспособного возраста с небольшими и средними размерами грыжевого дефекта. При грыжесечениях по поводу осложненных грыж, у пожилых пациентов, несомненными преимуществами обладает метод открытой протезирующей герниопластики по принципу I. Lichtenstein, обеспечивающий отличные отдаленные результаты. Традиционные методы герниопластики также остаются в арсенале хирурга и применяются у пациентов молодого возраста, при небольших грыжевых дефектах.

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕПЕСТКОВОГО МЕТОДА ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

 

Малков И.С., Садыков Р.Р., Филиппов В.А.

город Казань

Кафедра хирургии БГОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития, МУЗ ГКБ №7 г. Казани

Начальный опыт применения лепесткового метода герниопластики в лечения грыж передней брюшной стенки.

Актуальность проблемы: Несмотря на достигнутые успехи в лечении грыж передней брюшной стенки с использованием синтетических имплантатов, это заболевание остается одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии, многие вопросы остаются нерешенными и спорными. Заболевание сопровождается как летальными исходами, так и большими трудопотерями, связанными с инвалидизацией человека. В настоящее время основными методами лечения грыж передней брюшной стенки являются способы закрытия грыжевого дефекта путем наложения эндопротезов. Формирование ложа для эндопротеза, его размещение и фиксация повышают сложность, травматичность и длительность вмешательств. Некоторые из оперированных пациентов испытывают дискомфорт и чувство инородного тела в области оперативного вмешательства. Наблюдаются осложнения, связанные с подшиванием сеток лигатурами к окружающим тканям с повреждениями органов, расположенных глубже протеза; захватывание в шов сосудов и нервов. На поздних сроках происходит формирование лигатурных свищей или рецидивы грыж вследствие прорезывания нитей, гофрирования и дислокации эндопротеза.
Для достижения минимальных осложнений при лечение грыж передней брюшной стенки в клинике МУЗ ГКБ №7 на кафедре хирургии БГОУ ДПО КГМА разработан лепестковый метод герниопластики (заявка на изобретение 2010150436 от 8.12.2010). Существенным отличием от традиционных методик является способ фиксации эндопротеза в передней брюшной стенке.
Цель исследования: Провести анализ результатов применения лепесткового метода герниопластики при лечении грыж передней брюшной стенки.
Материалы и методы: За период 2010 и 2011 года в МУЗ КГБ №7 г. Казани лепестковый метод герниопластики выполнен 16 больным с грыжами передней брюшной стенки. Для пластики грыжевых ворот передней брюшной стенки в основном использовались полипропиленовые эндопротезы отечественного производства Линтекс, применялась сетка Эсфил. В 12 (75%) наблюдениях выполнена пластика грыжевого дефекта sub lay и 4 (25%) in lay. Женщин было – 13 (81.25%) , мужчин – 3 (18.75%). При этом послеоперационные вентральные грыжи отмечались у 11 (68.75%) больных, грыжи белой линии живота – 3 (18.75%), пупочные – 2 (12.5%). Из них оперированы в плановом порядке 9 (56.25%) пациентов, в экстренном (ущемленные грыжи) – 7 (43.75%). По локализации верхнесрединные – 5 (31.25%), околопупочные – 7 (43.75%), нижнесрединные – 2 (12.5%), боковые – 1 (6.25%), пупочные грыжи – 1 (6.25%) . По размеру малая грыжа – 1 (6.25%), средняя – 9 (56.25 %), большая – 5 (31.25%), гигантская – 1 (6.25%). Рецидивные грыжи наблюдались в 7 (43.75%) случаях. Среднее время пребывания в стационаре составило 12.6 койко-дней. Средняя продолжительность операции составила 1 час 59 мин. При определении размеров, локализации и частоты рецидивов послеоперационных вентральных грыж использовали классификацию J.P. Chevrel et A.M. Rath (SWR classification 1999).
Результаты: Во всех случаях произведено вскрытие и иссечение грыжевого мешка, с последующим ушиванием дефекта апоневроза однорядными узловыми швами. При ущемленных грыжах проводилась ревизия содержимого грыжевого мешка. Для фиксации лепесткового сетчатого имплантата использовали полипропиленовую нить с наложением редких отдельных узловых швов по краю лепестков эндопротеза. Операцию заканчивали послойным ушиванием раны и “суточным” дренированием области сетки.
С первых суток послеоперационного периода обеспечивали компрессию зоны раны при помощи эластического бандажа и обезболивание ненаркотическими анальгетиками (кеторол и его аналоги). Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначается дифференцированно. На 3–5 сутки обязательно проводили ультразвуковой контроль послеоперационной раны. При обнаружении скопления жидкости, проводили однократную пункцию под ультразвуковым контролем. У одного больного с ожирением 3 степени наблюдалась серома послеоперационного рубца, у другого – тромбофлебит глубоких вен обеих голеней. Рецидива грыж не выявлено.
Выводы: Таким образом, начальный опыт применения лепесткового метода герниопластики позволяет улучшить результаты лечения грыж передней брюшной стенки.

 

Применение аллопластических методик в паховом грыжесечении

 

Курдо С.А., Иванюгин В.А., Ким П.П., Кудрявцев П.В., Бабаян Г.Р., Ризванова Г.Г., Лакунин К.Ю.

МО г. Реутов

МУ ЦГКБ г. Реутова

В статье представлен сравнительный анализ аллопластических методик в лечении паховой грыжи

Начиная с июля 2009г. - с момента открытия хиругического отделения в МУ ЦГКБ г. Реутова, было прооперировано 157 больных с паховыми грыжами. Среди них было 154 (98%) мужчин и 3 (2%) женщины в возрасте от 27 до 91 года (59±14 лет). У 16 пациентов отмечена двусторонняя локализация паховых грыж ― всем пациентам выполнена аллопластика одновременно с 2-х сторон.
Распределение операций при паховых грыжах по классификации Nyhus: 2 тип ― 59 операций; 3А тип ― 57 операций; 3Б тип ― 37 операций; 4А тип ― 7 операций; 4Б тип ― 8 операций.
Повторное рецидивирование грыж в период наблюдения было в 2 случаях в основной группе исследования.
У 158 больных было произведено 174 операции с использованием аллопластически пахового канала. Производили аллопластику по методике Трабукко с использованием жесткого аллотрасплантата фирмы Herniamesh (производство Италия) 95 операции и по методике Лихтенштейна с использованием полипропиленовой сетки фирмы Эндопрол (производство Россия) 79 операций.
В послеоперационном периоде болевой синдром купировался применением НПВС в течении первых 3 суток. В последующем болевой синдром не потребовал применения аналгезирующей терапии.
Результаты и обсуждение:
Осложнений в ранеем послеоперационном периоде, потребовавших удаления аллотранплантата не было ни группе исследования аллогерниопластик по Лихтенштейну, ни в группе исследования аллопластик по Трабукко.
Болевые ощущения после аллопластики ненатяжным способом выражены незначительно, и реабилитация больных наступает быстрее чем в случаях натяжных методик. Продолжительность стационарного лечения составила в среднем 7 суток, а послеоперационный период - 4 суток, в 1-ой и 2-ой группах исследования.
Отдаленные результаты в обоих группах отслежены в период от 3 до 24 месяцев. Рецидив паховой грыжи выявлен в 3 случаях в сроки через 4 и 12 месяцев после грыжесечения: в 2 случаях применения жесткого аллотранплантанта по Трабукко и в 1 случае применения сетчатого импланта по Лихтенштейну.
Оценка выраженности болевого синдрома у респондентов также производилась при помощи бальной шкалы оценки болевого синдрома (VAS): оценка болей при использовании жесткого импланта достигает 5 баллов по 10 бальной шкале, в случае шевных методик болевой синдром отценен респондентами как 2-4 бала.
Все пациенты в обеих группах исследования вернулись к своей обычной работе, не ограничивают физических нагрузок, ведут активный образ жизни.
При оценке времени оперативного вмешательсва определяется достоверное снижение времени оперативного вмешательства в 1 группе исследования: 1:20±30 мин при операции Лихтенштейна и 0:58±21 мин при операции с пластикой по Трабукко соответсвенно.
Заключение:
Грыжесечение с аллопластикой по Лихтенштейну давно зарекомендовало себя как один из оптимальных аллопластических методов лечения паховых грыж. При сравнительном анализе проведенных оперативных вмешательств можно судить о более коротком времени оперативного вмешательства, а также о более благоприятных результатах в купировании хроничсекого послеоперационного болевого синдрома в группе, где применялись бесшевные методы аллопластик.
В группе пацинтов оперированных с пластикой по методике Трабукко 2 (2,1%) случая рецидива и по методике Лихтенштейна - 1 случай (1,2%). Полученные данные соответствуют общемировым литературным данным. Выбор спосба аллопластики определялся желанием пациента. Сетчатые аллотрансплантаты Эндопрол применялись в рамках ОМС, сетчатые аллотрансплантаты Herniamesh (производство Италия) приобретались пациентами.
По нашему мнению, использования метода бесшовной аллогерниопластики по Трабукко при паховых грыжах имеет ряд преимуществ перед традиционным способом аллогерниопластики по Лихтенштейну. Среди них следует отметить уменьшение продолжительности операции, упрощение процесса размещения аллотрансплантата в тканях, послеоперационного болевого синдрома.
Таким образом, метод бесшовной аллогерниопластики по Трабукко может быть использован для лечения пациентов с паховыми грыжами, наряду с традиционными способами аллогерниопластики, в условиях хирургического отделения муниципальной больницы.

 

 

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА БЕСШОВНОЙ ГЕРНИОПЛАСТИКИ ПО ТРАБУККО В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ

 

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

Реутов, Московской области

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутова»

В статье обобщён опыт лечения пациентов с вентральными грыжами с использованием различных методов аллопластики

Цель исследования: изучение результатов применения метода бесшовной герниопластики по Трабукко в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по август 2011г. в нашей клинике выполнено 169 операций по поводу грыж передней брюшной стенки. Среди них: пациентов с грыжами белой линии живота – 19 человек, пациентов с послеоперационными вентральными грыжами – 73 человека, пациентов с пупочными грыжами – 77 человек. Для пластики передней брюшной стенки были использованы следующие методы: пластика местными тканями, аллопластика с использованием «мягкой» полипропиленовой сетки «Эндопрол классический», аллопластика с использованием полипропиленовой сетки для бесшовной герниопластики по методике Трабукко фирмы «Herniamesh». Критерием выбора способа пластики передней брюшной стенки была площадь грыжевых ворот. При площади грыжевых ворот до 6 см2 выполнялась пластика передней брюшной стенке местными тканями, при площади больше 6 см2 выполнялась аллопластика передней брюшной стенки. Выбор способа аллопластики определялся желанием пациента. Сетчатые аллотрансплантаты «Эндопрол» отечественного производства использовались в рамках программы ОМС, сетчатые аллотрансплантаты фирмы «Herniamesh» (Италия) приобретались за счёт пациентов. Всего было выполнено 33 грыжесечения с аллопластикой передней брюшной стенки по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами (при послеоперационной вентральной грыже – 23, при пупочной грыже – 5, при грыже белой линии живота – 5). Средняя площадь грыжевых ворот у пациентов с грыжами белой линии живота, у которых была выполнена аллопластика по Трабукко, составила 9.2 см2, у пациентов с пупочной грыжей – 14.8 см2, у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей – 81.3 см2. Во всех случаях аллотрасплантат располагался в толще передней брюшной стенке в позиции «sublay». Размер аллотрансплантата определялся, руководствуясь принципом необходимости отступления аллотрансплантата от края грыжевых ворот не менее 3 см в каждую сторону. Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с грыжей белой линии живота составила 50 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 83 мин., с пластикой местными тканями – 39 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с послеоперационой вентральной грыжей составила 97 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 107.5 мин., с пластикой местными тканями – 76 мин.). Средняя продолжительность операции при аллопластике по Трабукко в группе пациентов с пупочной грыжей составила 67 мин. (для сравнения: средняя продолжительность операции с фиксацией аллотрансплантата составила 32 мин., с пластикой местными тканями – 33 мин.). Полученные результаты в группах пациентов с грыжами белой линии живота и пупочными грыжами не являются статистически достоверными из-за малого количества пациентов. О преимуществах метода бесшовной аллогерниопластики свидетельствуют субъективные ощущения членов хирургической бригады, принимавших участие в операциях. Ими были отмечены следующие особенности: уменьшение времени, необходимого для установки аллотрансплантата, а также упрощение самого процесса установки аллотрансплантата и, таким образом, уменьшение нагрузки на операционную бригаду. В послеоперационном периоде было отмечено 2 случая возникновения серомы послеоперационной раны: 1 в группе пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, 1 в группе пациентов с грыжей белой линии живота. В одном случае аллопластика по Трабукко выполнена при ущемлённой пупочной грыже с ущемлением пряди большого сальника – послеоперационный период у пациента протекал без осложнений. В отдалённом послеоперационном периоде отмечен 1 рецидив грыжи у пациентки, прооперированной по поводу грыжи белой линии живота, возникший через 12 месяцев после операции. Причиной рецидива был признан неадекватный подбор размера аллотрансплантата.
Выводы: Наш опыт выполнения бесшовной аллогерниопластики по Трабукко у пациентов с вентральными грыжами свидетельствует о её выполнимости и безопасности для пациента. Данный способ аллогерниопластики может применяться в городском стационаре наряду с общепринятыми методиками. К преимуществам метода следует отнести уменьшение продолжительности операции и упрощение процесса установки аллотрансплантата. Способ является перспективным в лечении пациентов с вентральными грыжами. Для определения роли и места данного метода при выборе способа герниопластики необходимо глубокое многофакторное исследование на более обширном фактическом материале, в том числе с изучением отдалённых результатов.

 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ В УСЛОВИЯХ МУНИЦИПАЛЬНОЙ БОЛЬНИЦЫ

Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., Бабаян Г.Р., Курдо С.А., Лакунин К.Ю.

Реутов, Московская область

МУ «Центральная городская клиническая больница г.Реутов»

Представлен трёхлетний опыт использования лапароскопического метода в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Цель исследования: изучение возможностей лапароскопического метода в лечении пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы: В период с июля 2009г. по август 2011г. в нашей клинике выполнено 53 лапароскопические операции по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы. В 52 случаях была выявлена скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, в одном случае диагносцирована параэзофагеальная грыжа с внутригрудным расположением 2\3 желудка. Диагноз ставился на основании клинической картины, данных эндоскопического исследования, контрастной рентгеноскопии пищевода и желудка и 24-часовой рН-метрии. Все операции были проведены лапароскопически. Случаев конверсии не было. Операционый доступ осуществлялся из 5 лапаропортов, 6-й лапаропорт устанавливался при необходимости в случае недостаточной экспозиции, чаще у тучных пациентов. Для разделения тканей и гемостаза в 32 случаях использовался аппарат «Ligasure», в 2-х случаях – использовался аппарат «Ligasure» и ультразвуковой скальпель «Harmonic». При этом ультразвуковой скальпель применялся для диссекции тканей (пересечение связок, малого сальника, мобилизация пищевода), «Ligasure» применялся для лигирования более крупных сосудов (при мобилизации желудка по большой кривизне, дна желудка в области желудочно-селезёночной связки). В 7 случаях диссекция тканей и гемостаз на протяжении всей операции осуществлялся путём использования комбинации монополярной коагуляции, биполярной коагуляции и клиппирования сосудов. В 13 случаях использовалась комбинация биполярной коагуляции и аппарата «Ligasure». Последовательно выполнялись этапы операции: рассечение малого сальника, пересечение связок (диафрагмально-пищеводной и диафрагмально-желудочной) и мобилизация пищевода, выделение правой и левой ножек диафрагмы, создание ретроэзофагеального окна, крурорафия, мобилизация дна желудка с выполнением фундопликации. По мере накопления опыта особое внимание нами стало уделяться тщательной и полноценной мобилизации большой кривизны и дна желудка. В этом, по нашему мнению, кроется залог выполнения качественной фундопликации, позволяющей сделать так называемую «мягкую манжету» и помогающей предотвратить послеоперационную дисфагию. Выбор способа фундопликации зависел от нескольких факторов. Парциальная фундопликация выполнялась при наличии у пациента замедленного пассажа бариевой взвеси по пищеводу при проведении предоперационной рентгеноскопии пищевода и желудка, а также в случае возникновения трудностей при мобилизации дна желудка интраоперационно (данные ситуации встречались лишь на начальных этапах освоения методики). В 36 случаях была выполнена фундопликация по Nissen-Rosetti, в 15 случаях по Toupe и в 2 случаях по Dor. Средняя продолжительность операции составила 156 мин (+64). Средний объём кровопотери составил 250 мл (+150). Послеоперационный период у пациентов протекал в большинстве случаев без осложнений и характеризовался ранней активизацией пациентов, маловыраженным болевым синдромом, быстрым возвращением к нормальной активности и пероральному приёму пищи. У 7 пациентов отмечались симптомы послеоперационной транзиторной дисфагии, продолжительность которой составила от 1 до 20 дней. У одной пациентки наблюдалась стойкая дисфагия в течение 3 месяцев, разрешившаяся консервативно. Мы наблюдали 3 послеоперационных осложнения: в одном случае - рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы через 6 месяцев после операции, во втором - интраоперационное повреждение стенки желудка, потребовавшее релапароскопии и лапароскопического ушивания дефекта на 2-е сутки после операции, в третьем – стойкая гиперфункция манжеты (после выполнения фундопликации 360 градусов), также потребовавшая повторной операции с реконструкцией манжеты. Летальных исходов не было. Во всех случаях после операции (в среднем на 13-15 сутки) пациентам выполнялась контрольная контрастная рентгеноскопия пищевода и желудка – ни в одном случае недостаточности замыкательной функции гастроэзофагеального перехода и пролабирования желудка в средостение не было выявлено.
Выводы: Наш опыт выполнения лапароскопических вмешательств по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы свидетельствует об их выполнимости в условиях городской больницы и безопасности для пациента. Следует отметить недостаточное внимание, уделяемое хирургами муниципальных больниц выявлению и лечению этой патологии, тем более учитывая частоту сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с желчнокаменной болезнью. Лапароскопический метод является перспективным в лечении данного заболевания и имеет ряд преимуществ перед традиционным открытым способом операции.

 

MESH-технологии в хирургическом лечении

 

Василевский Д.И.(1), Прядко А.С.(1), Луфт А.В.(1), Кулагин В.И.(2), Михальченко Г.В.(1), Силантьев Д.С.(2), Багненко С.Ф.(3)

Санкт-Петербург

1) Ленинградская областная клиническая больница 2) Елизаветинская больница 3) Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Статья посвящена применению Mesh для закрытия дефектов хиатального окна в антирефлюксной хирургии

Введение. Нерешенной проблемой хирургического лечения желудоч-но-пищеводного заброса до настоящего времени остается коррекция разме-ров хиатального окна. Частота повторного смещения желудка в грудную полость после различных вариантов традиционной крурорафии колеблется от 10 до 40%. Практически во всех случаях рецидив грыжи пищеводного отвер-стия диафрагмы приводит к возврату симптомов рефлюкса. Причиной несо-стоятельности пластики хиатальных ножек является их врожденная гипотро-фия или значительный диастаз, приводящие к прорезыванию швов.
Для предотвращения повторной дислокации желудочно-пищеводного перехода в средостение с 90-х годов XX века для закрытия дефектов диа-фрагмального отверстия широко используются синтетические материалы.
В антирефлюксной хирургии применяются два принципиально различ-ных варианта протезирующих хиатопластик: атензионный (“tension-free”) и укрепление, предварительно выполненной реконструкции пищеводного от-верстия диафрагмы собственными тканями, сетчатым имплантатом (“mesh-reinforced”). Изъян “ненатяжных” способов операций заключается в контакте кромки протеза с пищеводом, таящем риск его повреждения. Слабой сторо-ной методики усиления традиционной крурорафии полимерным протезом является вероятность его смещения при слабом прорастании фиброзной тканью и рецидив хиатальной грыжи. Однако по совокупности отдельных дос-тоинств и недостатков более безопасным и физиологичным считается вы-полнение именно комбинированных вмешательств (“mesh-reinforced”).
Материалы и методы. В ленинградской областной клинической боль-нице с 2009 по 2011 год было выполнено 39 протезирующих вмешательств пациентам с желудочно-пищеводным забросом, обусловленным грыжей пи-щеводного отверстия диафрагмы. Показанием к применению синтетического имплантата являлись большие (более 6 см) размеры хиатальной щели, гипо-трофия или фиброзные изменения мышечных ножек. В 19 случаях использо-вались сетчатые протезы их “тяжелого” полипропилена (“Prolen”), в 20 – из комбинированного (“Ultrapro”) материала.
Во всех наблюдениях применялась методика “mesh-reinforced”. У 32 пациента полимерный протез U-образной формы фиксировался позади пи-щевода на предварительно сшитые ножки диафрагмы. Семь раз при значи-тельном размере хиатального окна (более 8 см) выполнялась комбинирован-ная передняя и задняя крурорафия, значительно уменьшавшая натяжение тканей. В подобной ситуации зона швов позади и спереди пищевода укреплялась двумя имплантатами полулунной формы. При обоих способах протезы перекрывали линию швов на 2-2,5 см и располагались на расстоянии 2-3 мм от внутреннего края диафрагмальных ножек для исключения их контакта с пищеводом. Калибровка хиатального отверстия осуществлялась эзофаге-альным зондом D= 60 Fr. Во всех наблюдениях имплантат фиксировался гер-ниостеплером. Важным условием быстрого и прочного прорастания сетки фиброзной тканью являлось его плотное прилегание к тканям. 12 случаях выполнялась реконструкция пищеводно-желудочного перехода по Toupet, в 27 – по методу Nissen.
Результаты. Результаты протезирующих хиатопластик в сроки от года до двух с половиной лет прослежены у всех пациентов. Специфических ос-ложнений, связанных с применением методики (дисфагии, пролежней пищевода, болевого синдрома) не отмечено. Рецидива хиатальной грыжи и гастро-эзофагеального рефлюкса в указанный период наблюдения не выявлено ни в одном случае.
Обсуждение. Представленный опыт дает право заключить, что применения Mesh-технологий в антирефлюксной хирургии является безопасным, и позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с желудочно-пищеводным забросом.

 

ВИДЕОЕНДОХИРУРГИЧИСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

 

А.Ю. Усенко, А.С. Тивончук, А.С. Лаврик, Е.Д. Дмитренко, Д.М. Винник

КИЕВ

Национальный институт хирургии и трансплантологии имени О.О. Шалимова НАМН Украины

Представлены результаты лечения 72 больных с разными типами грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которым были выполненные лапароскопическая фундопликация и крурорафия

ВСТУПЛЕНИЕ. Лапароскопический доступ для выполнения фундопликации (B. Dallemange) впервые был применен 20 лет назад. За это время видеохирургические технологии в лечении диафрагмальной грыжи приобрели широкое распространение и теперь рассматриваются как метод выбора.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В отделе хирургии пищевода и реконструктивной гастроэнтерологии института с 2001 по 2010 г.г. лапароскопическая фундопликация и крурорафия (ЛФ) выполнена 72 больным с диагнозом грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Среди них было 37 женщин и 35 мужчин. Средний возраст 39,7+ 13,8 (от 18 до 63 лет). Аксиальная грыжа ПОД (type I) была установлена у 51 пациента (II стадия у 27; III стадия у 24 больных). Параэзофагеальна грыжа ПОД (type II) наблюдалась у 13 больных; смешанная грыжа с укорочением пищевода I ст (type III) у 7; смешанная грыжа (type IV) у 1 пациентки. У 3 (4,1 %) пациентов отмечено сопутствующий короткофокусный пищевод Барретта. 5 (6,9 %) больным выполнена симультанная холецистэктомия. Конверсия в 2 (2,7 %) больных по причине кровотечения. ЛФ за Nissen выполнена у 34 пациентов, за Nissen-Rossetti - у 16, за Toupet - у 17; за Nissen-Donahue (вневагусная) - у 5.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Среднее послеоперационное пребывание составило 3+1 дня.
Отличные и хорошие результаты после ЛФ получены у 69 (95,8%) пациентов, у которых отмечена позитивная рентгенологическая, рН-метрическая динамика, отсутствие или существенное снижение клинических проявлений. Ранние осложнения: у 3 (4,1 %) больных неустойчивая дисфагия, у 4 (5,6%) пневмомедиастиум, у 2 (2,7 %) пневмоторакс. Отдаленые: у 2 (2,7 %) больных возник рецидив грыжи ПОД через 1 год, у 1 (1,2 %) больной усилились проявления пищевода Барретта через 2 года.
ВЫВОДЫ. Прецизионность лапароскопического доступа позволяет улучшить результаты классической открытой хирургии грыж ПОД.

 

 

Местные нарушения процессов перекисного окисления липидов при грыжах белой линии живота

 

Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Шарипов Х.Ю., Мусурмонов У.Р.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 124 пациентов с грыжами белой линии живота. Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, 66 больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц. Результаты исследования показало, что в патогенезе рецидивов грыж белой линии живота, ведущее место отводится местному нарушению процессов ПОЛ.

Цель исследования. Изучение биохимических и морфологических изменений в апоневрозе белой линии живота у больных с различными размерами и формами грыж.
Материалы и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибн Сино, на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе за период 2008 по 2011 гг. на лечение по поводу грыж белой линии живота находилась 124 пациентов. Все пациенты были госпитализированы в плановом порядке. Среди пациентов мужчин было 56 (45,2%), женщин – 68 (54,8%). Пациенты с грыжами белой линии живота наиболее часто встречались в зрелом и трудоспособном возрасте, что составило 59,3%. Для диагностики грыж выполняли УЗИ, герниографию и видеолапароскопию. Выбор способа и объема операций основывалось на показателях ПОЛ на апоневрозе белой линии живота и морфологических исследований биоптатов апоневроза.
Результаты. Врожденные и приобретенные факторы при грыжах белой линии живота, в сочетании с предрасполагающими причинами способствуют активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и угнетению антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота, способствующие в последующем развитию несостоятельности апоневроза в виде грыжеобразования.
В условиях оперативного вмешательства множество причин способно привести к местным нарушениям апоневроза и мышц белой линии живота. Это, прежде всего, все ситуации, нарушающие кровоток апоневроза и мышц, геморрагии, травматизация, расстройства микроциркуляции и неадекватное обезболивание.
Для ранней диагностики местных изменений апоневроза и мышц белой линии живота и определения антиоксидантной защиты местных тканей, больным проводили морфогистохимические исследования биоптатов апоневроза и мышц, взятых во время оперативных вмешательств.
Изучение показателей ПОЛ в биоптатах апоневроза и мышц у 66 больных с грыжами белой линии живота показало, что учетом размера грыж и ее рецидива соответственно увеличивается показатели малонового диальдегида (МДА) и диановых конъюгат (ДК), что говорит об угнетении местной антиоксидантной защиты в соединительной ткани белой линии живота. Так, у 15 пациентов с малыми грыжами показатели МДА и ДК соответственно составило 1,2±0,01 нмоль/мл и 1,0±0,04 ед. мл/кг, тогда у 12 больных с большими и гигантскими грыжами эти показатели составляли 3,1±0,03 нмоль/мл и 1,7±0,02 ед. мл/кг. Также существенные изменения местной антиоксидантной защиты (МДА - 3,6±0,06 нмоль/мл и ДК - 1,8±0,04 ед. мл/кг) показало исследования биоптатов апоневроза и мышц у 13 пациентов с рецидивными грыжами белой линии живота. Таким образом, результаты исследования, в наших наблюдениях выявила прямую корреляционную связь содержания ПОЛ в биоптатах апоневроза и грыжевого образования.
Увеличения размера грыж, тяжелые и травматичные вмешательства способствовали также значительному повышению процессов перекисного окисления липидов, в частности, диеневых конъюгат и малонового диальдегида в ткани апоневроза и мышц в 2 – 2,5 раза по сравнению с нормой и снижением уровня коферментов и ферментов. Указанные выше изменения создавали реальные предпосылки возникновению у больных с грыжами белой линии живота рецидив заболевания. Последняя повлекла за собой рецидив 13 больных с грыжами белой линии живота.
Заключение. В патогенезе грыж белой линии живота и её рецидивов ведущее место отводится нарушению процессов ПОЛ в апоневрозе и прямых мышцах живота приводящее к глубоким морфологическим нарушениям. Своевременная ранняя коррекция нарушений ПОЛ способствует снижению частоты местных гнойно-септических осложнений грыжесечений и рецидивов заболевания.

 

Интраперитонеальная пластика вентральных грыж.

 

Славин Л.Е., Замалеев А.З., Зимагулов Р.Т., Галяутдинов Ф.Ш., Алиуллова Р.Р., Борисова И.Ю.

Казань

КГМА, Межрегиональный клинико-диагностический центр

Проведен анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «МКДЦ» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза. В послеоперационном периоде у всех больных отсутствовали выраженный болевой синдром, клинически значимые серомы, признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза. Рецидивов заболевания не наблюдалось.

В настоящее время разработаны композитные материалы, которые можно имплантировать в брюшную полость без дополнительной перитонизации, не опасаясь развития спаечного процесса при контакте между сеткой и висцеральной брюшиной. Это достигается за счет того, что висцеральная поверхность эндопротеза представлена непористым, непроницаемым для тканей материалом, который не вызывает выраженной воспалительной реакции и не способствует образованию соединительной ткани, являясь, по сути, барьером между сеткой и висцеральной брюшиной.
Интраперитонеальное расположение сетчатого эндопротеза при пластике вентральных грыж сокращает продолжительность, травматичность оперативного вмешательства и уменьшает количество осложнений.
Целью нашего исследования является анализ результатов оперативного лечения грыж передней и переднебоковой брюшной стенки с внутрибрюшной имплантацией сетки.
Материалы и методы. С января 2010г. в отделении хирургии ГАУЗ «Межрегионального клинико-диагностического центра» (г. Казань) выполнено 12 операций с интраперитонеальным расположением протеза по поводу послеоперационных вентральных грыж (9), грыж белой линии живота (2) и пупочной грыжи (1). Нами использовалась сетка PROCEED фирмы ETHICON (JOHNSON & JOHNSON COMPANY). Больные были прооперированы в плановом (10) и экстренном (2) порядке. У 5 пациентов произведена лапароскопическая пластика грыж, у остальных (7) использовался открытый способ.
Показаниями для внутрибрюшной имплантации композитных сетчатых эндопротезов служили:
- использование лапароскопического доступа;
- грыжевой дефект большого размера (W4 по SWR) с выраженным дистрофическим процессом в тканях брюшной стенки и диастазом прямых мышц живота, не позволявшими выполнить ретромускулярную пластику;
- наличие сопутствующей патологии в брюшной полости в виде асцита печеночного генеза или гнойно-воспалительного процесса.
Относительными противопоказаниями для использования лапароскопической пластики вентральных грыж являлись выраженный спаечный процесс в брюшной полости и размер грыжевого дефекта более 10 см.
Фиксацию протеза при лапароскопической пластике проводили чрезкожными швами в сочетании с фиксаторами (герниостеплер) по периметру грыжевого дефекта или узловыми швами с использованием полипропиленовой нити при открытом способе на расстоянии 2-3см, препятствуя образованию карманов для инвагинации петель кишечника или большого сальника. Препротезное пространство дренировали на 1 сутки, используя активные дренажные системы (UNOVAC). С целью профилактики образования гематом и сером в раннем послеоперационном периоде проводили эластическое бандажирование брюшной стенки сразу после операции на операционном столе. В качестве антибиотикопрофилактики применяли цефалоспорины 3-го поколения.
Результаты. Отсутствие необходимости широкого расслоения передней брюшной стенки со вскрытием влагалищ прямых мышц живота, характерных для ретромускулярной пластики, позволило избежать выраженного болевого синдрома и развития клинически значимых сером в раннем послеоперационном периоде. У всех больных не отмечались признаки развития спаечного процесса в брюшной полости или отторжения эндопротеза, даже при осложненных вентральных грыжах – наличии сопутствующего асцита или перитонита. Рецидивов заболевания не наблюдалось.
Обсуждение. Основным недостатком широкого использования композитных сетчатых эндопротезов остается их высокая стоимость. Однако при определенных клинических ситуациях только внутрибрюшное протезирование позволяет адекватно восстановить брюшную стенку с наименьшим риском послеоперационных осложнений и частотой рецидивов заболевания.

 

Результаты лапароскопических вмешательств при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е.. Гукасян Э.А., Титов А.Г., Харькин А.А., Кригер П.А.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов различных вариантов лапароскопических операций у 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение эффективности различных видов лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2004-2011гг. лапароскопически прооперировано 158 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. (М/Ж=68/90; средний возраст 53,4 лет). У 99 (62,0%) пациентов - кардиальные грыжи, у 60 (38,0%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 54 (34,2%) больных, пищевод Баррета - у 8 (5,1%); у 50 (31,6%) – пептические стриктуры.
В 127 (80,0%) случаях была выполнена задняя крурорафия, в 4 (2,5%) – передняя; в 6 (3,8%) случае - сочетание задней и передней крурорафии. 21 (13,3%) больному при укорочении пищевода крурорафия не выполнялась. Циркулярна фундопликация выполнена 132 (83,5%) больным (по Ниссену – 98, симметричная - 34); по Тупе - 8 (5,1%); по Дору – 4 (2,5%); неполная косая задне-боковая фундопликация по оригинальной методике – 14 (8,9%). В 14 (8,9%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность операции 86 мин.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсии – 3 из 161 попыток (1,9%): левосторонний напряженный пневмо(карбо)торакс (1) и кровотечение из коротких желудочных сосудов (2) (в дальнейший анализ эти больные не включены).
Интраоперационные осложнения, не приведшие к конверсии: кровотечение – 13 (8,2%) больных; вскрытие левой плевральной полости – 3 (1,9%).
Дисфагия после операции была выявлена только после фундопликацию по Ниссену - у 5,1% (5/98) больных. В 1 случае потребовалась реоперация с реконструкцией фундопликационной манжеты по Тоупе. В 2-х случаях было выполнено 1-2-кратное бужирование пищевода.
При суточной рН-метрии в период 6-12 месяцев после операции (обследовано 57 больных) признаки гастроэзофагеального рефлюкса были выявлены у 5,3% (3/57) больных: по Ниссену – 0/44; по Тоупе – 1/4; по Дору – 2/2; по оригинальной методике – 0/8. Эти данные совпадали с клиническими проявлениями, характерными для ГЭРБ. Рецидива грыжи не выявлено ни разу.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация - метод выбора при лечении больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Формируемая фундопликационная манжета не должна приводить к дисфагии в послеоперационном периоде при высоких антирефлюксных свойствах.

 

 

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАФРАГМОКРУРОПЛАСТИКИ ПРИ КАРДИАЛЬНЫХ И КАРДИОФУНДАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

 

Хитарьян А.Г. (1, 2), Мизиев И.А. (2), Ковалев С.А. (1, 2)

г. Ростов-на-Дону (1), г. Нальчик (2)

НУЗ « Дорожная клиническая больница на ст. Ростов – главный» С.–К. ж.д., г. Ростов-на-Дону (1), Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, г. Нальчик (2).

Проведено исследование результатов лапароскопических вмешательств по поводу кардиальных и кардиофундальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы у 42 больных оперированных с использованием диафрагмокруроплатики сетчатым эксплантатом в сроки от 6 месяцев до 12 лет.

Цель исследования: исследование и оценка отдаленных результатов диафрагмокруропластики в сроки до 12 лет.
Материалы и методы: В сроки от 6 месяцев до 12 лет оцениваются результаты лапароскопических фундопликаций по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом – основная группа: 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД, из них 17 (40,4%) мужчин и 25 (59,6%) женщин, средний возраст 53,4+8,1 года. Все пациенты прооперированы с использованием «Способа выбора тактики диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы» (патент на изобретение РФ №2352267 от 09 октября 2009 года). В контрольную группу (n=65) вошли 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардио-фундальными грыжами после лапароскопических фундопликаций по Ниссену с задней крурорафией.
Результаты: Анализ данных показал: в контрольной группе - рецидивы ГПОД были отмечены у 17 (26,1%), рецидивы рефлюкса -- у 43 (66,2%). В основной группе рецидивов не наблюдалось.
Заключение. Диафрагмокруропластика сетчатым эксплантатом при кардиальных и кардиофундальных ГПОД позволяет добиться стойкого снижения количества рецидивов в сроки до 12 лет.

 

ПАТОГЕНЕЗ РЕЦИДИВА ГРЫЖ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У МУЖЧИН

 

Баулин В.А., Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулина Е.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено оригинальной интерпретации патогенеза формирования паховых грыж после пластик, где в основу положено телескопическое перемещение тканей в паховом промежутке, нечёткая фиксация сетки непрерывным швом и подшивание к не крепким тканям. Авторское дополнение в виде провизорных швов, фиксации медиального края к апоневрозу наружной косой мышцы и формирования оригинального «П»-образного шва через элементы семенного канатика снизило процент рецидивов.

Рецидивы у мужчин при классической пластике пахового канала достигают 18% при первичных грыжах и до 30% - при рецидивных, при протезировании в ранних– до 0,5-1%, но в последних сообщениях – до 3%. Все авторы единодушно признают два места выхода первичных грыж - паховые кольца, а при рецидивах после протезирования – ранее искусственное сформированное отверстие для канатика, медиальный край и угол.
Патогенетические факторы в виде недостаточности соединительной ткани, технических погрешностях, воспалении и др. общеизвестны. Следует обратить внимание на то, что рецидивы у женщин являются казуистикой. Так в чём же разница? Она общеизвестна: паховый канал зашивается наглухо за счёт местных тканей, тем самым ликвидируется основное патогенетическое звено рецидива. Мы предполагаем, что поскольку у мужчин мы вынуждены оставлять отверстие для канатика, то при первичной пластике или протезировании смещение его структур (элементов, оболочек, стенок) под действием внутрибрюшного давления происходит подобно перемещению трубок телескопа. Это приводит к постепенному растягиванию, «расшатыванию» тканей вокруг основных структур семенного канатика, созданию выпячивания брюшины, формированию грыжевого мешка.
Проблема «медиального угла», «сползания» медиального края при протезировании мягкими сетками возникает по двум причинам: 1 - из-за нечеткой фиксация по общепринятой методике медиального угла и медиального края протеза в глубине раны, особенно непрерывным швом, когда создаются зрительные помехи манипуляциям. Вследствие чего сетка крепится ненадежно и «сползает», т.е. фактически постепенно отрывается. 2 – типичная фиксация медиального края сетки по методу Лихтенштейна (справедливости ради надо заметить, что всё это ещё в 50х годах описано в работах болгарских хирургов Попкирова и Маркова) предполагает крепление её к перемизию и самой внутренней косой мышце. Структуры эти не крепкие, поэтому они не могут быть признаны надёжными противостоять процессу сморщивания, который характерен как реакция на инородное тело.
Формирование инфильтрата в зоне пластики, как одной из особенностей течения раневого процесса, объяснимо пролонгированной фазой воспаления, за счет выраженной реакции организма на инородное тело, что приводит к избыточному образованию незрелой соединительной ткани в фазе репарации. Инфильтрат разрешается медленно, не сопровождается гнойными осложнениями и не требует интенсивного лечения. Однако другим, не менее важным явлением в протезированной брюшной стенке является миграция сетки и ее сморщивание. В период от 2 до 6 месяцев после операции, выявлено сморщивание сетчатого имплантата на 10% - 20% по сравнению с измерениями, выполненными сразу после операции. В условиях хронической серомы и инфильтрата деформация сетки более выражена - происходит значительное уменьшение её размеров, в виде сморщивания и потерей первоначальной площади до 60% , что обусловлено наличием участков с гиперпластичекой реакцией и участков сетки, где отсутствует ее контакт с окружающими тканями, и как следствие замедлены процессы репарации.
Оперируя больных с рецидивами после протезирующих герниопластик, мы отметили, что сморщенная сетка крепко сращена с пупартовой связкой, что является подтверждением высказанного мнения.
С целью профилактики рецидивов мы применили несколько новшеств. Вначале под контролем зрения в медиальном углу накладываем провизорные швы(5-6) на пупартову связку, в области лонного бугорка, к сухожильному растяжению прямой мышцы с захватом апоневроза наружной косой мышцы. И только затем поочередно соответственно наложенным швам прошиваем медиальные угол и край сетки и завязываем нити. Медиальный край сетки мы фиксируем отдельными швами, не только как прописано в предыдущих методиках к мышцам, но и к апоневрозу наружной косой мышцы. Это также считаем одним из узловых моментов крепления. Ранее при классической пластике по Постемпскому нами предложен оригинальный «П»-образный шов, который разделяет одно отверстие, через которое выходит канатик, на три почти равные части без тугого затягивания нити, тем самым ограничивается продольное перемещение элементов семенного канатика, фиксированного к тканям отверстия. Это же применяем при протезирующей пластике, фиксируя элементы семенного канатика в проекции отверстия для него.
Изменение технологии пластики по Постемпскому и при протезировании дало возможность до минимума свести число рецидивов, что подтверждает вышеуказанные предположения.

 

ЭСТЕТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ В ГЕРНИОЛОГИИ

Баулин А.А., Шамин В.П., Середин С.А., Баулин В.А., Андреев В.А., Баулина Е.А., Ивачёва Н.А., Баулин А.В.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено сочетанной коррекции эстетического вида живота при герниопластике у 152 больных. Авторы сторонники иссечения отвисающей складки. Из особенностей техники и послеоперационного периода отмечают увеличение осложнений у больных, которым производилась фиксация кожно-подкожного комплекса, длительное скопление жидкости. Лечение предлагается пункционное.

Кроме ликвидации послеоперационной вентральной грыжи передней брюшной стенки у 17-41% больных возникает необходимость в создании внешнего вида передней брюшной стенки, ликвидации косметических и гигиенических дефектов в виде обширных рубцов, «отвислого живота», опрелостей и других, т.е. эстетической фигуры. Это особенно касается полных пациентов с индексом массы тела более 30.
Из 726 у 576 больных при выполнении вентропластики мы производили эстетическую коррекцию вида передней брюшной стенки. У 359 она заключалась в иссечении грубых послеоперационных рубцов и последующим сшиванием краевым швом с исходом в линейный рубец. У 217 имелся свисающий кожно-подкожно-жировой комплекс с образованием надлобковой складки, в том числе с мацерацией у 86. Пластика местными тканями произведена у 458, с применением протеза у 118. У 27,6% больных выполнены симультанные операции: холецистэктомия из дополнительного мини доступа, экстирпация матки, удаление придатков матки, резекция желудка и др.
У 152 (148 женщин) мы производили иссечение кожно-подкожно-жирового комплекса овальным продольным разрезом (6), в виде равнобедренного треугольника (18), овальным поперечным (128). До операции прижатием и сдвиганием кожно-подкожного комплекса в зоне пупка каудально, а в области лобка краниально, определяли верхнюю и нижнюю границы разреза, чтобы не было большого натяжения. Наносили границу иссекаемой области, стараясь создать симметричные лоскуты. У подавляющего числа больных верхний горизонтальный разрез проходил на 3-4см выше и с иссечением пупка, а у 6 женщин по их просьбе пупок сохраняли с перемещением на новое место, создавая круглое отверстие для его вшивания. Направление разрезов подкожной клетчатки по верхнему контуру – краниально, по нижнему – каудально. Производя мобилизацию, мы учитывали особенности кровообращения подкожной клетчатки и кожи в этой зоне, поэтому начинали разрез и препаровку или от нижней складки с перевязкой поверхностных эпигастральных сосудов, или с угла поперечной раны с перевязкой 1-2 поясничных сосудов. Конечные ветви нижних эпигастральных и поясничных сосудов имеют прободающее направление из глубины к коже, а поверхностные эпигастральные – стелющиеся в подкожной клетчатке. Тупая препаровка даёт возможность отделять жировую клетчатку от перемизия и апоневроза наружных косых и наружных листков влагалищ прямых мышц живота. Постепенно обнажающиеся сосуды перевязываются или коагулируются.
Далее готовится поверхность для пластики, выполняется при необходимости внутрибрюшная операция через основной разрез. Для холецистэктомии мы справа краниально сдвигаем кожно-подкожный лоскут и производим мини разрез поперечно в подреберье, на коже никаких шрамов не остаётся. Максимальная масса иссеченных тканей – 28 кг. Подшивание подкожной клетчатки производили у меньшей части больных, устанавливали проточные или микродренажи, или у большинства больных не дренировали совсем, тогда вели с помощью пункций, удаляя вначале сукровичную, а затем серозную жидкость. Сшиваем только кожу краевым швом, в последующем формируется линейный рубец, который хорошо прячется под нижним бельём. Из особенностей течения – длительное скопление серозной жидкости, особенно при креплении сетки поверх апоневроза. Лечили инжекционно-вакуумным дренированием и пункционно. Пункционное лечение проводится амбулаторно, больные переносят легко, количество жидкости вначале 100-180мл ежедневно с постепенным уменьшением и качественными изменениями от экссудата до транссудата. Замечено, что при попытках тщательного подшивания лоскута к мышцам получали довольно серьезные местные осложнения в виде некрозов, расхождении краёв раны, инфильтратов с длительным лечением. Осложнений – 6,7%, летальный исход - 1 (0,6% - при больших объёмах, 0,1% - во всей группе), причина – тромбоэмболия.
Пациенты очень довольны результатом операции. Такой подход к лечению улучшает качество жизни пациентов.

 

ЭТИОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ГЕРНИОПЛАСТИКИ

 

Шамин В.П., Баулин А.А., Ивачёва Н.А., Баулин В.А.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено раневым осложнениям после герниопластик с применением сетчатого протеза. Авторы придерживаются мнения, что вследствие естественного раневого процесса вокруг протеза всегда происходит накопление серозной жидкости. Задача хирурга своевременно её удалять, не допуская инфицирования и перехода в гнойное осложнение, что можно контролировать, изучая состав.

Скопление жидкости в ране после оперативного вмешательства воспринимается хирургами неоднозначно. Данная проблема стала особо актуальной в последнее время, когда герниопластика стала сопровождаться большой по площади отслойкой ткани, внедрением инородного тела – протеза и необходимостью по завершению операции сшивания слоев операционной раны. Большинство хирургов регистрируют это явление как осложнение. Хотя если рассматривать это явление с точки зрения патофизиологии, это всегда происходящий раневой фазовый процесс. По воспалительному процессу - альтерация, стадия серозного воспаления (фаза экссудации) и затем в зависимости от вероятного инфицирования – стадия гнойного воспаления, если же инфицирование не происходит, то постепенно формируется соединительная ткань (стадия пролиферации). По раневому процессу - фаза воспаления, регенерации и реорганизации рубца. Всё протекает параллельно и во многом зависит от инфицирования.
Исследование основано на наблюдении за течением раневого процесса у пациентов после пластик грыжевых ворот классических и с использованием протеза - как открытым способом, так и лапароскопическим. Изучены результаты лечения 480 пациентов, в детальной разработке проанализировано – 146, разделены на подгруппы: 1. Локализация (паховые, срединные и т.д.). 2. Наличие осложнений – инфицирование, нагноение. 3. Способу пластики. 4. Применению протезирующего материла..
Накопление жидкости в ране мы не рассматривали как осложнение, а как фазы раневого воспаления. Характер жидкости, ее количество, темп образования зависит от площади отслойки кожно-подкожного жирового лоскута от апоневроза, проведения профилактических мероприятий, методов ведения пациента в послеоперационном периоде и др. Осложненное течение мы отмечаем при избыточном выделении крови в рану, инфицировании, некрозе краев раны. Выявили, что количество жидкости динамически постепенно уменьшается, и ее продукция может отмечаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характер жидкости вначале геморрагический (Hb до 40 г/л), в последующем с постепенным снижением за 5-7 дней до долей грамма на литр, приобретал серозный характер. Клеточный состав при цитологическом исследовании в первые дни после оперативного вмешательства указывал на воспалительную фазу раневого процесса – преобладали нейтрофилы, лейкоциты, макрофаги; в течение последующих дней отмечалось уменьшение их количества, особенно нейтрофилов. Уровень белка уменьшается от значений 36-41г/л до 11-16г/л, PH смещается от слабокислой до слабощелочной. Экссудат переходит в транссудат. Темп образования зависел от площади раневой поверхности, места установки сетки, сопутствующих заболеваний, особенно наличия почечной и сердечно–сосудистой недостаточности и может достигать 100-180мл за сутки. Выделение транссудата можно отметить и через несколько лет при наличии субстрата в виде протеза, сохраненной подвижной ткани поверх, отсутствии мер борьбы и профилактики в послеоперационном периоде. Несомненное влияние оказывает и место расположения протеза: при его размещении и фиксации во влагалищах прямых мышц, внутрибрюшинно, когда не происходит вскрытия и разрушения лимфатических коллекторов, то выделяемая жидкость быстро всасывается, особенно брюшинным покровом. С помощью УЗИ динамически наблюдали за скоплением жидкости вокруг протеза и выбирали адекватное направление для пункций. В случае инфицирования жидкостных структур в полученном при пункции материале динамически возрастает количество нейтрофилов, макрофагов, повышается содержание белка, отмечается ацидоз, что является сигналом о неблагополучии. У подавляющего числа пациентов пунктат был стерильным или не содержал критической концентрации микробов. По нашему мнению, в лечении послеоперационных сером безопасны и эффективны методики пункционного удаления жидкости, при неэффективности и появлении признаков инфицирования – активное дренирование, при разлитом гнойном воспалении – открытое ведение до очищения с последующим закрытием раны с проточным дренированием.
Мы считаем, что с целью профилактики гнойных осложнений необходимо проводить тщательный гемостаз во время операции, способствовать своевременному удалению скапливающейся жидкости, поскольку она является питательной средой для микроорганизмов. Для чего необходимо использовать приемы, сближающие раневые поверхности, но не дискредитирующие кровоснабжение, применять пассивное или активное дренирование, лучше с использованием пластмассовых трубок, а не резины. Необходим УЗИ-контроль для выявления локализации скопления жидкости и применение пункционного метода с целью удаления, а при неэффективности – длительное инжекционно-вакуумное дренирование. Изучение характера скопившейся жидкости имеет прогностическое значение для раневого процесса и выбора метода лечебного воздействия.

 

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ФИКСАЦИИ УГЛА ГИСА КАК АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ОПЕРАЦИИ

Баулин А.А., Стародубцев В.А., Баулин В.А., Креймер В.Д., Баулина Е.А., Ивачёв А.С., Лотникова Н.С.

г.Пенза

Кафедра хирургии и эндоскопии ГБОУ ДПО ИУВ

Сообщение посвящено новому малотравматичному методу лечения аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюксной болезни. Авторы приводят положительный опыт лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы путем эндоскопической фиксации угла Гиса лентой из полипропиленовой сетки(АС).

Грыжа любой локализации как патологическое состояние характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка, содержимого мешка и патологических изменений в перемещаемых туда органах. Как известно при аксиальной грыже ворота образованы порциями левой ножки, мешок имеет разную степень выраженности, чаще представлен перерастянутыми пищеводно- и желудочно-диафрагмальными связками вместе с париетальной брюшиной. Содержимое чаще состоит из пищеводно-желудочного перехода (брюшной отдел пищевода, кардиальный отдел и дно желудка, реже - тело). Наибольшая опасность таится не в возможностях ущемления, что характерно для параэзофагеальных грыж, а в изменениях слизистой оболочки пищевода от простого эзофагита до злокачественной трансформации. Цели операции классически направлены на сужение грыжевых ворот, иссечении грыжевого мешка, создании антирефлюксного механизма, фиксации созданной конструкции под диафрагмой. В хирургии превалируют приёмы, которые в первую очередь восстанавливают замыкательную функцию пищеводно-желудочного перехода. Операции Ниссена, Дора, Тупе, Черноусова и др. направлены именно на это. Обычно им предшествует круроррафия, чаще – задняя. Спорным является и необходимость сужения грыжевых ворот и ликвидации грыжевого мешка при небольшом его размере, когда при простом перемещении пищеводно-желудочного перехода под диафрагму мешок фактически исчезает. Однако у некоторых больных ножки диафрагмы или истончены, или широко расходятся, что создаёт трудно решаемую без протезирования задачу.
Встретившись с подобной ситуацией, мы не стали ликвидировать отверстие, а заменили тесёмку из марли, которой мы осуществляли тракцию пищевода и желудка, на полипропиленовую ленту. Концы протеза прикрепили к задней поверхности передней брюшной стенки. Поскольку мы получили хороший функциональный результат, применили данную технологию у тяжёлой больной как симультанную, фиксировав просто угол желудка без типичной препаровки, круроррафии и фундопликации. И тоже получили хороший результат(АС). Оказалось, что больным не требуется травматичное выделение пищеводно-желудочного перехода, зашивания отверстия в диафрагме и фундопликация. Следующим 9 больным уже эндоскопически выполняли операции по разработанному плану. Эндоскоп устанавливали у пупка, два 11мм порта в подреберьях справа и слева, 5мм справа по передней подмышечной линии и 5мм порт справа в мезогастрии. После осмотра и отведения левой доли печени, желудок за тело и дно переводили в брюшную полость. Вскрывали малый сальник в бессосудистой зоне. Анестезиолог вводил в пищевод толстый зонд, который значительно облегчал поиск пищевода, ориентировку по стенкам, поиск свободной зоны в области угла Гиса, где также рассекалась брюшина ближе к стенке желудка. Постепенно тупо мягкими зажимами проделывался и расширялся тоннель позади пищеводно-желудочного перехода. Зажим выходил с противоположной стороны. В брюшную полость доставляется свёрнутый полоской сетчатый протез и подаётся к зажиму. Лента проводится позади пищеводно-желудочного перехода, концы ее выравниваются по длине. Зажимами из 11мм портов концы ленты выводятся наружу, визуально определяется месторасположение брюшного отдела пищевода и угла Гиса, определяется степень натяжения ленты. Кожные разрезы в подреберьях немного увеличиваются для фиксации концов сетки к передним листкам влагалищ прямых мышц живота. В местах разрезов производится герметизация, пневмоперитонеум восстанавливается. Производится осмотр конструкции. Пневмоперитонеум распускается, швы на кожу. В последнее время для препаровки и проведения ленты используем специальные изгибающиеся проводники лигатур.
Накоплен опыт 82 больных с максимальным сроком наблюдения до 4 лет. Вследствие раннего инфекционного осложнения – инфицирования сетки у 2 больных – пришлось удалить конструкцию открытым способом и эндохирургически без осложнений. У 4-х больных отмечались явления дисфагии от нескольких дней до 1,5 месяцев, у одной прошли полностью самостоятельно, у второй потребовалась повторная операция – отсечение одного из концов сетки, выполнена лапароскопически, явления дисфагии регрессировали. Все больные обследованы эндоскопически, замыкательная функция восстановлена у всех. Рентгенологически данных за грыжу не выявлено, эвакуаторных расстройств желудка нет, у одной больной сохраняются явления эзофагита и замедление эвакуации (эндоскоп проходит свободно). В сроки от 3 до 6 месяцев у 2 больных наблюдаем прорезывание лентой задней поверхности стенки в области пищеводно-желудочного перехода. Что интересно, это не сопровождается какими-либо эвакуаторными расстройствами или воспалительными изменениями. Планируем фиброскопическое рассечение сетки эндоножницами или аргоно-плазменным коагулятором.
Проводя сравнение с группой больных, оперированных классически, считаем данную малотравматичную эндоскопическую методику перспективной для лечения аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы малых размеров и рефлюксной болезни.

 

Актуальные аспекты современной герниологии.

Мишоян М.Р., Хитарьян А.Г., Ковалёв С.А.

Ростов-на-Дону

НУЗ "Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный"

В статье описан 5 летний опыт внедрения в клиническую практику способа выбора оптимального варианта пластики грыж при оперативном лечении вентральных грыж в зависимости от антропометрических показателей

В хирургической практике грыжесечение является наиболее часто выполняемой операцией. По данным различных авторов частота встречаемости грыженосителей возросла по сравнению с 50 годами от 3-х до 5-ти раз и продолжает неуклонно расти (Мотус О.Я. с соавт., В.Н.Янов с соавт.). Примерно 3-4% населения страдают данной патологией. Это заболевание приводит к снижению качества жизни, утрате трудоспособности и инвалидизации. Высок процент осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. По-прежнему остается высокий процент рецидивов, который составляет по различным источникам от 5 до 45% (С.И. Юпатов).
Внедрение пластических материалов в хирургическую практику расширило горизонты реконструктивной хирургии, сделало возможным оперативное лечение больших и гигантских грыж. В ряде хирургических клиник активно внедряются новые способы герниопластики с применением современных пластических материалов. Однако, значительное количество различных способов лечения вентральных грыж, частота возникновения рецидивов, не имеющих тенденции к уменьшению, свидетельствует о том, что отсутствие объективных показаний для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж, заставляет хирургов постоянно искать новые пути к решению этой проблемы.
Цель нашей работы - улучшение результатов хирургического лечения вентральных грыж, снижение травматичности оперативных вмешательств, послеоперационных осложнений. Мы попытались объективизировать показания для индивидуального выбора метода пластики вентральных грыж. Всего было обследовано 360 человек, из них грыженосителей - 267. Помимо стандартного обследования, всем исследуемым проводилась антропометрия, ультрасонография и миография передней брюшной стенки. Интраоперационно всем испытуемым производился забор биоптатов тканей передней брюшной стенки для последующего морфологического исследования.
Изучение морфо-функциональных особенностей строения передней брюшной стенки по данным антропометрии, ультрасонографии и миографии в норме и при патологии, особенностей растяжения передней брюшной стенки при различных вариантах строения последней позволило определить основные параметры, влияющие на формирование вентральных грыж. Ими оказались: толщина передней брюшной стенки, уровень локализации грыжи, радиус живота. Изучив математические модели различных вариантов строения живота и применив описанную Мураками Ю. с соавт. формулу определения коэффициента интенсивности напряжения, мы рассчитали коэффициент напряжения передней брюшной стенки, при увеличении которого неизбежно нарушается равновесие между внутрибрюшным давлением и состоянием передней брюшной стенки, что ведет к возникновению вентральной грыжи.
Всем больным с вентральными грыжами, находящимся на лечении в клинике проводили клинико-инструментальное исследование, включавшее определение внешнего радиуса живота (R, м), радиус грыжевого выпячивания (A, м), среднюю толщину передней брюшной стенки (h, м), локализацию грыжевых ворот на передней брюшной стенке (Р – константа внутрибрюшного давления, Па). По формуле:
K= ((R/r-h)2-1)/(2,24 (R/R-h)2) P√πA
рассчитан коэффициент К (коэффициент напряжения), при значении которого, до 2.09 больным выполнялась пластика местными тканями, свыше 2.09 – пластика с применением эндопротеза.
Из 267 больных пластика местными тканями была выполнена 85 пациентам, пластика с применением эндопротезирования – 182 пациентам. Рецидив отмечен в 2-х случаях на этапах освоения метода пластики с применением эндопротеза. В одном случае – неправильный подбор размеров сетки, во втором – ранняя физическая нагрузка. Проведенный анализ отдаленных результатов оперативного лечения (сроки наблюдения более 5 лет), позволяет судить о перспективности предложенного метода.

 

Сетки из титановых нитей: первый клинический опыт.

 

Паршиков В.В. (1), Самсонов А.В. (2), Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Романов Р.В. (2), Самсонов А.А. (2), Градусов В.П. (2), Цыбусов С.Н. (2), Бабурин А.Б. (2), Казанцев А.А. (3)

1) Нижний Новгород 2) Нижний Новгород 3) Екатеринбург

1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35" 3) ООО Темп

В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации о применении сеток из титана в хирургии грыж. Авторы анализируют первый клинический опыт.

Современный подход к лечению больных с грыжами брюшной стенки основан на широком использовании принципов ненатяжной пластики и сетчатых эндопротезов. Пластика сеткой способна значительно сократить количество рецидивов и обеспечить достойное качество жизни. Применение синтетических материалов принято как в плановой, так и в неотложной герниологии. Тем не менее, существуют осложнения атензионной техники – синдром хронической боли, чувство инородного тела, нарушения фертильности, гнойно-воспалительные осложнения. В основе большинства проблем находится хроническое воспаление в зоне имплантации, связанное с материалом эндопротеза. Предложено большое количество различных сеток и методов их имплантации, что свидетельствует об отсутствии идеального. Опубликован опыт совместной имплантации титановых пластин и синтетической полимерной сетки. Оказались положительными результаты пластики полипропиленовой сеткой с титановым покрытием. Все вышеперечисленное позволяет судить о перспективах применения данного материала и существующем интересе к нему. В эксперименте доказано, что сетка из титановых нитей полностью интегрируется в ткани и может быть имплантирована. Однако мы не встретили информации относительно результатов применения сеток из титана в хирургии грыж. Цель - изучить первый опыт применения эндопротезов из титанового шелка. Методы. Проспективное контролируемое исследование. Под нашим наблюдением находились 86 больных с паховыми, пупочными, параумбиликальными грыжами в возрасте от 49 до 86 лет (63,41+13,78 лет) с пупочными и параумбиликальными грыжами (M, W1-2, R0-1 по Chevrel - Rath), паховыми (M, L, R0-1, Finger 1-3 по классификации European Hernia Society 2008). В основную группу (n=34) отнесены лица, оперированные с применением новых эндопротезов (макропористая сетка, изготовленная путем плетения из титановых нитей толщиной 60-140 мкм). Контрольную группу (n=52) составили пациенты, которым была выполнена имплантация сеток из стандартного полипропилена. При паховых грыжах применен способ I.L.Lichtenstein, при пупочных и параумбиликальных – sublay extraperitoneal. Вмешательства выполняли в условиях местной анестезии или тотальной внутривенной анестезии (группы не имели значимых отличий). Всем больным проводили антибиотикопрофилактику инфекций области хирургического вмешательства и мероприятия по предотвращению венозного тромбоэмболизма согласно общепринятым стандартам. Техника операций не отличалась от рекомендованной в настоящее время к применению и описанной в литературе по герниологии. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей патологии, размерам дефектов брюшной стенке и способам их закрытия. Все операции в обеих группах выполнены в одном хирургическом отделении в один и тот же период времени. В исследование включены пациенты, поступившие как в плановом порядке, так и по поводу ущемленной грыжи. Контроль течения послеоперационного периода осуществляли клинически, лабораторно, с помощью ультрасонографии (Medison) в режимах 2D, цветного допплеровского картирования и импульсного допплеровского сканирования, а также с использованием локальной термографии (CEM ThermoDiagnostics). Данные анализировали статистически (тест Mann-Whitney). Больные прослежены в сроки до 9 месяцев. Результаты. В ходе выполнения операций мы не встретили каких-либо технических сложностей, связанных с имплантацией нового материала. Летальности не отмечено в обеих группах. Эвентраций и рецидивов не было. Нагноений и инфильтратов не было. Наблюдали 1 гематому в основной группе, 1 гематому в контрольной группе, p=0,63. Койко-день составил 8,5 и 9,1 соответственно, p=0,77. У пациентов, оперированных по поводу паховой грыжи, скорости кровотока в a.testicularis, измеренные до операции, не выходили за пределы общепринятой нормы (6-26 см/с), однако были ниже на стороне грыжи. Эти же показатели на 2 – 7 сутки после операции становились достоверно выше (M=27), чем контрлатерально (M=18) при отсутствии осложнений (p=0,005). Зависимости динамики скоростей кровотока в ближайшем послеоперационном периоде от материала сетки не установлено. Термографическая картина в ранние сроки послеоперационного периода отражала течение первой стадии репаративного процесса после операции (асептического воспаления). Оказалось, что при использовании титанового шелка воспалительная реакция менее выражена, чем после пластики полипропиленовой сеткой. При неосложненном течении анизотермия между зоной вмешательства и точкой сравнения в основной и контрольной группах составила соответственно (M) 0,8 и 1,90C, p=0,01. Заключение. Применение титановой сетки не связано с развитием каких-либо специфических для указанного материала осложнений. Пластика по Лихтенштейну титановым шелком не ухудшает кровоснабжения яичка. Реакция асептического воспаления при использовании титанового шелка менее выражена, чем при имплантации полипропиленовой сетки.

 

Экспериментальное обоснование имплантации сетки без применения швов

Паршиков В.В. (1),Ходак В.А. (2), Петров В.В. (2), Дворников А.В. (1), Цыбусов С.Н. (1), Миронов А.А. (1)

Нижний Новгород

1) НижГМА, ЦНИЛ 2) МЛПУ "Городская больница №35"

Проблема контакта сетки с органами брюшной полости, развития спаечного процесса и его осложнений находится в центре внимания герниологов. Продолжается поиск новых материалов и способов их фиксации к тканям брюшной стенки. В работе анализирован опыт бесшовной имплантации сетки в эксперименте.

Имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о наиболее выраженном воспалении на периферии зоны пластики, что может быть связано с прошиванием тканей по периметру имплантируемого эндопротеза, местной гипоксией. Указанного недостатка лишена бесшовная пластика, которая требует научного обоснования. Цель: экспериментальное изучение бесшовной пластики брюшной стенки сеткой. Методы. Контролируемое экспериментальное исследование (кролики). Использованы сетки из стандартного полипропилена, поливинилиденфторида, реперена и композитные. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 30, 45, 90, 180 суток. Исследовали результаты имплантаций в двух группах – бесшовная пластика (n=45) и классическая фиксация сетки (непрерывный шов, узловые швы, трансапоневротические, n=51). Изучили прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки, наличие или отсутствие сращений сетки с полыми органами, формирование неоперитонеума. Спаечный процесс в брюшной полости оценивали по Вандербильтской шкале. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.
Результаты. Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в обеих группах была вполне достаточной, не имела достоверных различий, составила 2,585 и 2,695 баллов соответственно (p=0,282). Сальник был припаян к имплантату в основной группе в 44,4%, а в контрольной – в 66,7% случаев, p=0,03. Фиксация толстой кишки к сетке произошла в основной группе в 8,9%, а в контрольной – в 29,4% случаев, p=0,012. При оценке по Вандербильтской шкале выраженность спаечного процесса составила в основной группе 2,111 балла, в контрольной – 3,824 балла, p=0,0005, Z=3,4837. После пластики по обычной методике имелись грубые сращения между кишкой и практически всей поверхностью эндопротеза. Такие спайки занимали большую часть площади сетки, при этом отделить эндопротез от петли кишки, без повреждения ее анатомической целостности было крайне сложно. После бесшовной имплантации спаечный процесс выражен минимально. При этом наблюдается формирование полноценного неоперитонеума на значительной площади поверхности эндопротеза.
Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. Идея свободного расположения сетки в предбрюшинном пространстве принадлежит R.Stoppa. Подобная техника имплантации эндопротеза применяется для лечения паховых и послеоперационных вентральных грыж. В настоящее время активно изучаются варианты бесшовной пластики с использованием клея, устройств с памятью формы. Однако данная техника применялась только при паховых и небольших вентральных грыжах (MW1 по Chevrel-Rath). Предложенный авторами в 2008г. способ фиксации сетки с помощью полосок оказался вполне надежным, удобным и для больших послеоперационных вентральных грыж. За рубежом в 2010 г. опубликованы результаты экспериментального изучения имплантации сетки с фиксирующими полосками. Указано, что полоски полностью интегрируются в ткани брюшной стенки, при этом эндопротез не сморщивается и не смещается. В 2011г. анализированы клинические данные (30 пациентов). Исследователи подчеркивают, что использование такой сетки упрощает операцию, сокращает ее время и снижает количество осложнений, а методика является легкой в освоении. Влияние способа фиксации эндопротеза на спаечный процесс авторы не рассматривали.
Заключение. Бесшовная пластика брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов обладает определенными преимуществами по сравнению с традиционной имплантацией сетки. Метод обеспечивает надежную фиксацию имплантата к тканям брюшной стенки и уменьшает выраженность спаечного процесса.

 

Формирование биопленки на макропористых сетках (экспериментальное исследование)

Паршиков В.В. (1), Чеботарь И.В. (1), Ходак В.А. (2), Самсонов А.А. (2).

Нижний Новгород

1) НижГМА 2) МЛПУ "Городская больница №35"

В работе показано, что in vitro в течение 48 часов на поверхности макропористых сеток формируется биопленка. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма.

Ни одна герниологическая школа не дает однозначных рекомендаций относительно применения ненатяжной пластики в высококонтаминированной ране. Количество работ, в которых исследована ситуация при имплантации сетки в инфицированную рану, ограничено. Цель – изучить процесс бактериального роста на поверхности сетки и формирование биопленок. Методы. Двойное слепое контролируемое исследование. Моделирована контаминация сетчатых эндопротезов культурами Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa. После инкубации (48 ч) препараты высушены и изучены под микроскопом в темном поле, сфотографированы. Для оценки использовали балльную оценку (0-4) покрытия сетки биопленкой. Результаты. В серии с Pseudomonas aeruginosa получены следующие данные. На поверхности стандартного полипропилена, унифлекса, флексилена обнаружена биопленка, покрывающая практически всю сетку. Более устойчивой к контаминации оказались импортная сетка из легкого полипропилена и эндопротезы из реперена (сверхгладкая поверхность). Колонизация сеток из полипропилена - 3,8 балла, из флексилена - 3,75, из унифлекса - 3,67, из реперена - 2,45 (p=0,024), из импортного легкого полипропилена - 0,67 (p=0,009).
В серии опытов с культурой Staphylococcus aureus на поверхности эндопротезов из реперена 1 типа выявлена типичная биопленка. Поверхность эндопротезов из реперена 2 типа была покрыта колониями, гладкая сторона была более подверженной бактериальному росту. Волокна эндопротезов из полипропилена отечественного производства были практически полностью покрыты биопленкой Staphylococcus aureus. Меньшей была площадь биопленки на волокнах флексилена, унифлекса и легкой импортной сетке. Колонизация сеток из полипропилена - 3,67, из реперена - 3,27, из флексилена - 2,5, из унифлекса - 1,33, из импортного легкого полипропилена - 0,5 (p=0,046). В серии с культурой Staphylococcus epidermidis бактериальный рост на легкой полипропиленовой сетке варьировал от единичных колоний до участков биопленки. Большая контаминация отмечена на флексилене, унифлексе. На стандартном полипропилене - биопленка Staphylococcus epidermidis, но меньшая по площади, чем в опыте с культурой Staphylococcus aureus. На шероховатой поверхности реперена 1 типа - типичная биопленка, на гладкой – контаминации практически не было. На шероховатой поверхности реперена 2 типа - множество бактериальных кластеров, на гладкой – типичная биопленка. Колонизация плетеных сеток из полипропилена и унифлекса - 1,53, из реперена – 2,5 (p=0,044). Обсуждение. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. В настоящей работе подтвержден феномен бактериального роста на макропористых сетчатых эндопротезах и формирование биопленки Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis в течение 48 часов на каждом из исследованных материалов. Способность образовывать биопленку на синтетических эндопротезах у Pseudomonas aeruginosa максимальная (2,85) у Staphylococcus epidermidis слабее (2,02), различия достоверны (p=0,027). Эти результаты частично согласуются с данными других авторов. С другой стороны, различие между колонизацией сетки Pseudomonas aeruginosa (2,85) и Staphylococcus aureus (2,52) не является значимым (p=0,46). Зависимость формирования биопленки от материала, структуры, рельефа поверхности эндопротеза подчеркивают зарубежные авторы. Однако она существенно отличается для разных микроорганизмов, что выявлено в данной работе. Pseudomonas aeruginosa очень слабо контаминирует легкие полипропиленовые сетки, чем любые другие. Для штаммов Staphylococcus epidermidis такой зависимости нет. Pseudomonas aeruginosa интенсивнее заселяет сетки из стандартного полипропилена, чем гладкую поверхность эндопротеза из реперена. Однако опыты с культурами Staphylococcus продемонстрировали совершенно обратное. Заключение. На поверхности макропористых синтетических эндопротезов в условиях бактериальной контаминации in vitro в течение 48 часов формируется биопленка. Наибольшей способностью к этому обладает Pseudomonas aeruginosa, меньшими - Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis. Данный феномен может являться предпосылкой для развития ряда осложнений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что образование биопленки представляет собой универсальный механизм инфицирования сетки, который может быть реализован на любом эндопротезе. Его особенности в конкретном случае зависят от материала, типа эндопротеза, микрорельефа его поверхности, штамма микроорганизма. Для выполнения операций с применением синтетических материалов в условиях бактериальной контаминации необходимо разрабатывать особые эндопротезы, которые были бы способны противодействовать колонизации и образованию биопленки.

 

Результаты лапароскопической фундопликации при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных пептическими стриктурами пищевода.

Аллахвердян А.С., Мазурин В.С., Шестаковская Е.Е., Титов А.Г., Подлесских М.Н.

Москва

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Проведен анализ эффективности лапароскопической фундопликации в профилактике рестенозов при лечении 186 больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение эффективности эндоскопического бужирования с последующей лапароскопической фундопликацией при лечении пептических стриктур пищевода.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные - у 3% (6).
В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ: Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)).
Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплесном лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода.

 

Необходимость сочетания вентропластики и дермолипэктомии

Ивачёв А.С. Андреев В.А.

Пенза

Пензенский институт усовершенствования врачей

У 75 больных вентральными грыжами в сочетании с абдоминоптозом выполняли симультанные операции, заключающиеся в вентропластики различными способами и дермолипэктомии. В послеоперационном периоде количество раневых гнойно-воспалительных осложнений отмечено у 6 больных (8%), а количество рецидивов вентральных грыж у 2 (2,7%). Увеличение массы тела наблюдали у 20 больных (26,7%), но без формирования жирового фартука.

Цель: показать необходимость и возможность выполнения одновременной операции, направленной на устранение грыжевой болезни и абдоминоптоза.
Материал и методы. За последние 5 лет оперировано 75 больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами, имеющие ИМТ свыше 30 кг/м². Женщин было 65, мужчин 10. Средний возраст составил 49,5 лет. Симультанное оперативное вмешательство выполняли больным с первичными грыжами - 7 (пупочной - 4, параумбиликальной - 1, спигелиевой - 1, белой линии живота - 1) и послеоперационными - 68, у которых дополнительно диагностировали жировой «фартук». При диаметре грыжевого дефекта до 5 см (10 - 13,3%) выполняли пластику местными тканями в виде дубликатуры мышечно-апоневротического лоскута. В случаях, когда диаметр был более 5 см (65 - 86,7%), делали ненатяжную пластику при помощи протезирования вентральной стенки полипропиленовой сеткой. Чаще сетку вшивали под апоневроз (60 – 92,3%) и дополнительно ушивали апоневротический слой или мышечно-апоневротический лоскут край в край. В 5 наблюдениях (7,7%) расположить полипропиленовый протез под апоневрозом не удалось из-за технических трудностей отделения брюшины от мышечно-апоневротического лоскута и поэтому эндопротезирование было сделано по типу on lain. Иссечение жирового «фартука» во всех случаях было горизонтальным с удалением кожно-подкожного лоскута в объеме от 5 до 9 кг. У 60 больных (80%) операцию заканчивали дренированием (пассивным или активным) подкожно-жировой клетчатки. В остальных наблюдениях (15 – 20%) дренирование не выполняли. Во всех случаях обязательным компонентом профилактики раневых гнойно-воспалительных осложнений было наложение абдоминального компрессионного бандажа сразу же после окончания операции.
Результаты. Количество раневых осложнений отмечено у 6 больных (8%). У 3 (4%) на 3-4 сутки выявляли потемнение краев кожи с последующим некрозом в основном в зоне истончения кожно-подкожного участка грыжевым мешком. Это требовало дополнительного хирургического вмешательства в объеме иссечений участка некроза без эстетического ущерба. У остальных 3 больных на 3-7 сутки были отмечены осложнения в виде инфицированной серомы, потребовавшие разведение краев раны, санации и наложение вторичных швов.
Наблюдение в течение 5 лет выявило 2 (2,7%) рецидива вентральной грыжи. Рецидивы возникли через 1 и 1,5 года после операции у больных, которым были выполнены пластика местными тканями (1 больная) и эндопротезирование полипропиленовой сеткой on lain (1 больной).
У 20 больных (26,7%) отмечено повышение массы тела на 5-7 кг по сравнению до операции. Однако, рецидива абдоминоптоза (жирового фартука) не обнаружено. В остальных 55 наблюдениях масса тела была на прежнем уровне или отмечалось снижение на 3-5 кг.
Таким образом, сочетание вентропластики и дермолипэктомии не приводит к увеличению раневых гнойно-воспалительных осложнений и, возможно, способствует снижению рецидива вентральных грыж, благодаря удалению излишества жировой ткани в зоне апоневротической пластики.

 

Опыт миниинвазивного лечения паховых грыж.

Туркин Д.В., Выступец Б.В.

Краснодар, КубГМУ

Кубанский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии

В исследовании представлен опыт хирургического лечения 320 пациентов с паховыми грыжами. По результатам примененных методов лечения разработан подход к стандартизации миниинвазивных технологий, их целесообразность в зависимости от эноскопической и ультрасонографической картины заинтерисованных паховых областей.

Цель. Разработка стандартизации методов миниинвазивной технологии ненатяжной герниопластики с использованием современных эксплантов, разработка принципов руководствующих при выборе этих методов в зависимости от эндохирургической и сонографической семиотики паховых грыж.
Методы. Клиническое обследование. Ультрасонографические показатели строения паховых областей: толщина мышечно-апоневротического слоя; толщина прямой мышцы живота на стороне грыжи; толщина прямой мышцы живота в контрлатеральной области; максимальная высота пахового промежутка; длинна пахового канала; площадь пахового промежутка; денситометрические данные. С применением миниинвазивных технологий оперировано 320 пациентов. Передним паховым доступом оперировано 100 пациентов, в том числе с использованием полипропиленового экспланта- 88, никелид- титанового- 12. Предбрюшинным передним доступом- 18. Миниинвазивным передним доступом оперировано 50 пациентов, в том числе полипропиленовый эксплант- 46, никелид- титановый- 4. Лапароскопическим доступом оперирован 152 больных, с полипропиленовым эксплантом 140, никелид- титановым 7, аутопластика- 5.
Результаты. Наиболее употребительными методами герниопластики являются операции: Лихтенштейн- 73, Дарци- 48, Корбит- 137. Разработана принципиальная схема выбора хирургического доступа и способов герниопластики при различных видах паховых грыж. Частота рецидивов грыж составила 1.7% после первичных грыжесечений, что было связанно с ненадежной фиксацией экспланта к мышечно-апоневротическим структурам. При рецидивных грыжах количество рецидивов- 0, что связанно с правильным выбором метода герниопластики. Раневые осложнения были представлены инфильтратами (6) и лигатурными свищами (4), что составило 3,1%.
Вывод. Сравнительная оценка клинических, ультрасонографических и интраоперационных данных позволила достигнуть максимальной корреляции, что явилось основой для индивидуализированного выбора хирургического доступа, способа герниопластики и стандартизации подхода к хирургическому лечению пациентов с различными видами паховых грыж.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

Еремеев А.Г., Волков С.В., Попов С.Г., Голубев А.А.

Тверь, Россия

ГОУ ВПО Тверская ГМА Росздрава, ГУЗ "ОКБ" г. Твери.

Анализированы результаты оперативного лечения 164 пациентов с симптомными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с использованием различных технологий. Положительный эффект в послеоперационном периоде установлен у 86,3 % больных. Для улучшения результатов лечения необходима тщательная дооперационная подготовка больных, в ряде случаев показана диафрагмопластика с применением синтетических эндопротезов.

Цель работы. Анализ ближайших и отдалённых результатов лечения симптомных грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Материалы и методы. С 2000 г. по май 2011 г. оперировано 164 пациентов с ГПОД (106 женщин, 58 мужчин), в возрасте от 32 до 76 лет. Клиническими проявлениями заболевания явились изжога (96,4%), болевой синдром (64,3%), дисфагия (4,6%), симптомы компрессии органов грудной клетки (2,3%). Всем пациентам в течение 2-3 месяцев под контролем гастроэнтеролога проводилась предоперационная подготовка: купирование рефлюкс-эзофагита ингибиторами протонной помпы, плановое снижение массы тела. Кардиальные грыжи отмечены в 127 (77.4%) случаях, кардиофундальные - у 27 (16,5%), субтотальные - у 4 (2,4%), параэзофагеальные у 6 (3,7%). Лишь в 3 случаях выполнено лапаротомное вмешательство (из них в 1 (0,6%) конверсия). У 161 больных проведена лапароскопическая коррекция ГПОД. При этом задняя диафрагмокрурорафия выполнялась в 152, а передняя и задняя - в 9 случаях. Во всех случаях на этапе мобилизации органов стремились к удалению паракардиальных липом. Фундопликационную манжету формировали по Nissen - 101, Nissen-Rosetti - 60, Toupet - 2, Dor - 1. Для диссекции тканей и коагуляции использовали стандартный эндоскопический инструментарий - 77 (47,8%), электрохирургический комплекс LigaSure - 23 (14,3%), ультразвуковой скальпель Harmonic - 61 (37,9%). Применение последнего позволяло значительно сократить время операции. При выраженной атрофии ножек диафрагмы и значительном расширении пищеводного отверстия диафрагмы выполняли диафрагмопластику с использованием синтетического имплантата фирмы «Экофлон» - 3. Средняя длительность операции составила 102±21 мин. Симультанные операции выполнены у 78 (47,6%) пациентов, из них лапароскопическая холецистэктомия - 70, фенестрация кист печени - 8.
Результаты. Интраоперационные осложнения отмечены у 6 (3,7%) пациентов: кровотечения - 3 (в 1 случае потребовалась конверсия), повреждения плевры - 3. Средний послеоперационный койко-день составил 5,1±0,5. В раннем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 6 (3,7%) больных: перфорация желудка - 1, пневмония - 2, кратковременная дисфагия - 2. Летальных исходов не было. После выписки из стационара в 1 случае у пациента отмечалась дисфагия. Всем больным в послеоперационном периоде рекомендовалось тщательное соблюдение режима питания и наблюдение у врача-гастроэнтеролога. Положительные результаты в виде полного исчезновения болевого синдрома, изжоги, отрыжки получены у 139 (84,8%) пациентов. Удовлетворительные результаты в виде значительного уменьшения клинических проявлений отметили у 20 (12,2%) больных. У 5 (3,0%) пациентов наблюдали рецидив, при этом у 1 - после лапаротомной операции. Анамнестически установлено, что причиной рецидива у этих больных явилось не соблюдение врачебных рекомендаций. Повторно лапароскопически оперировано 4 больных, при этом в качестве причины рецидива выявлены: несостоятельность фундопликационной манжеты – 3, несостоятельность швов ножек диафрагмы - 3. Все повторные лапароскопические операции сопровождались диафрагмопластикой синтетическим имплантатом из политетрафторэтилена «Экофлон».
Заключение. Малоинвазивные вмешательства являются высокоэффективным средством лечения ГПОД. Для улучшения результатов важным является адекватная предоперационная подготовка с коррекцией массы тела пациентов, слаженность работы хирургической бригады, использование современных технологий (ультразвуковой скальпель), рациональное применение эндопротезирования пищеводного отверстия диафрагмы при наличии показаний.

 

Комбинированный метод пластики передней брюшной стенки в лечении больного с послеоперационной эвентрацией и асцитом

Терехин А.А., Ким Д.О.

Москва

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

Представлен опыт лечения больного с полной эвентрацией. Больному выполнена пластика передней брюшной стенки комбинированным методом по В.И. Белоконеву (2 вариант). Применение герниологического метода при лечении больного с полной эвентрацией, выполнение пластики передней брюшной стенки без натяжения и уменьшения объема брюшной полости позволило эффективно ликвидировать данное осложнение.

Цель. Апробация комбинированного метода пластики передней брюшной стенки в хирургическом лечении больного с полной эвентрацией.
Материал и методы. Больной К. 36 лет, страдающий декомпенсированным циррозом печени и асцитом, был оперирован в экстренном порядке по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи (МW4R1). Выполнена герниолапаротомия, ущемленная петля тонкой кишки оказалась жизнеспособной, эвакуировано 5 л асцитической жидкости, брюшная полость дренирована, проведена пластика местными тканями. Послеоперационный период протекал тяжело. На фоне декомпенсации цирроза печени, диспротеинемии, гипоалбуминемии отмечалось обильное поступление асцитической жидкости из срединной раны и по дренажу до 2 литров в сутки. На 4 сутки дренаж из брюшной полости был удален, а на 5 сутки наступила полная эвентрация. Больной в экстренном порядке оперирован под эндотрахеальным наркозом. При ревизии отмечено полное расхождение краев послеоперационной раны без явлений перитонита, через дефект 20х15 см эвентрировали петли тонкого кишечника и большой сальник. Решено выполнить ненатяжную пластику комбинированным методом по В.И. Белоконеву (2 вариант). Кожные края раны иссечены, рассечены передние листки апоневрозов влагалищ прямых мышц живота, развернуты на 180 градусов и сшиты между собой над раневым дефектом до момента появления натяжения. К медиальным и латеральным краям рассеченного апоневроза фиксирована полипропиленовая сетка 25х20 см непрерывным швом. Рана дренирована по Редону. Кожа ушита.
Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде больной получал комплексное лечение, направленное на коррекцию функции печени и асцита. В 1 и 2 сутки после операции отмечалось небольшое (до 50 мл) поступление асцитической жидкости по редоновскому дренажу, которое затем прекратилось. Больной выписан на 14 сутки после операции, рана зажила первичным натяжением, осмотрен через 3 месяца, грыжи не выявлено, принимает диуретики с целью коррекции асцита. Выбор широко используемого в герниологии комбинированного метода пластики у больного со схожим патологическим процессом – эвентрацией не случаен, так как ушивание передней брюшной стенки за счет инфицированных местных тканей с натяжением на фоне асцита бесперспективно.
Заключение. Применение комбинированного метода в лечении больного с эвентрацией показало его эффективность за счет выполнения пластики без натяжения и уменьшения объема брюшной полости.

 

Нанотехнологии в хирургии больших и гигантских вентральных грыж

Асланов А.Д., Жигунов А.К., Исхак Л.Н., Бапинаев М.К.

Нальчик

КБГУ

проведен анализ хирургического лечение 83 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами и сопутствующем ожирении. были использованы различные методы герниопластики и абдоминопластики и проведен сравнительный анализ, а так же проанализирована эффективность наноклея, для обработки раневых поверхностей при мобилизации больших и гигантских грыжевых мешков.

Цель- улучшить качество хирургического лечения больных с вентральными грыжами с сопутствующим ожирением.
Материалы и методы исследования:
В хирургическом отделении №2 республиканской клинической больницы, на базе кафедры госпитальной хирургии в период с 2005 по 2011гг. находились 83 больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с сопутствующим ожирением. Возраст больных колебался от 36 до 62 лет. При этом женщин было - 78, мужчин – 5.
По размерам грыжевого выпячивания и грыжевых ворот у 61 больного имелась вентральная грыжа больших размеров (от 20 до 25 см), а у 22 – гигантских размеров (более 25 см).
У всех больных имелось ожирение по типу фартука («яблоко», абдоминальный тип), т.е. I тип ожирения.
В отделении все больные были обследованы клинически и лабораторно. Проведена тщательная предоперационная подготовка, в виде дыхательной гимнастики, строгой диеты и т.д.
Среди общего числа больных выделены 15 больных в качестве группы наблюдения, а основную группу составили оставшиеся 68 больных.
В контрольной группе после предоперационной подготовки выполнена ненатяжная герниопластика с использованием полипропиленовой сетки.
В основной группе выполнена абдоминопластика с ненатяжной герниопластикой полипропиленовой сеткой. Образовавшуюся полость во время мобилизации грыжевого мешка обрабатывали медицинским полимерным наноклеем.
В основном (n=62) выполнялось классическая расширенная абдоминопластика с транспозизией пупка (n=48), без транспозиции пупка (n=14). Кроме того, выполнены переднее-боковая, напряженная абдоминопластика (n=4), W- образная абдоминопластика (n=2).
Результаты:
Все больные были активированы на 3-4 сутки.
В контрольной группе (n=15) у 5 больных наблюдались признаки усиления дыхательной недостаточности. У 10 больных наблюдались различного объема серомы в области послеоперационных ран, у одного больного в последующем наблюдался лигатурный свищ.
В основной группе дыхательных расстройств не наблюдалось.
У 1-го больного на 4 сутки была опорожнена серома до 50 мл. Получен хороший эстетический эффект.
В основной группе гораздо реже наблюдались такие осложнения как серомы, гемотомы и инфицирование послеоперационных ран.
Выводы:
1. При наличии ожирения, выполнение, изолировано, грыжесечение, чревато развитием в послеоперационном периоде гематом, сером и прочих осложнении.
2. У больных с большими и гигантскими вентральными грыжами с сопутствующим ожирением, абдоминопластика является обоснованным, необходимым этапом операции.
3.Абдоминопластика, кроме эстетического, имеет и функциональное значение, путем улучшения функции внешнего дыхания.
4. Использование наноклея для обработки раневой поверхности после мобилизации грыжевого мешка является эффективной мерой для профилактики послеоперационных осложнений.

 

О ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ БОЛЬШИХ РАЗМЕРОВ.

 

Лембас А.Н.(1),Тампей И.И.(1), Тампей В.И.(1),Тухарь Г.В.(1), Кучинский М.В.(1), Велишко С.И.(1),Велишко Л.Н.(1), Иванченко В.В.(2).

1) г. Каменка, Приднестровье (Молдова); 2) г. Комсомольск, Полтавская область, Украина

1) Государственное Учреждение “Каменская ЦРБ”; 2) Комсомольская городская больница

Аннотация. Анализированы результаты протезирующих операций при послеоперационных вентральных грыжах (ПОВГ) больших размеров (W3-W4) у 32 пациентов. В качестве эндопротезов были использованы полипропиленовые сетки производства ООО «Линтекс» (С-Петербург, Россия). В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 4 из 32 пациентов(12,5%). Сроки наблюдения - от 4 месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,3 года. Осмотрены 24 (75,0%) из 32 больных. Рецидивы грыж выявлены у 2 пациенток (8,3%).

Цель исследования – изучить результаты лечения послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) больших размеров (W3-W4).
Материал и методы. С 01.01.2004 г. по 30.04.2011 г. в хирургическом отделении ГУ “Каменская ЦРБ” по поводу ПОВГ были прооперированы 75 больных, из них, по поводу ПОВГ больших размеров (W3-W4,Chevrel-Rath,1999) – 32 (42,7%) пациента: 26 женщин и 6 мужчин; средний возраст - 59,3±1,8 лет. Распределение больных, оперированных по поводу ПОВГ W3-W4, было следующим: M1W3R0- 9 больных; M1W3R1- 2; M1W4R0-3; M1W4R1- 1; M2W3R0- 1; M2W3R1- 2; M2W4R1-1; M2W3R3-1; M3W3R0- 3;M3W4R0- 1; M4W4R0 – 2; L3W4R0- 1; L4W3R0 - 3; L4W4R0 – 1; L4W3R1 – 1больной.
При наличии грыжевого дефекта W3-W4 выполнялась только протезирующая герниопластика с использованием полимерных материалов.
У 17 больных применялось общее обезболивание с элементами нейролептаналгезии и искусственной вентиляцией легких; у 15 пациентов – перидуральная анестезия.
Во время первого, подготовительного, этапа операции придавали особое значение минимальной отсепаровке подкожно-жировой клетчатки от апоневроза, как одному из основных условий профилактики развития раневых осложнений.
На втором, пластическом, этапе операции учитывали то, что большинство оперированных больных были женщины (25 из 32 пациентов), 22 из которых достигли пенсионного возраста и утратили свою трудовую активность. Считали, что у данной категории больных было достаточным устранение грыжевого дефекта без выполнения сложных комбинированных реконструкций брюшной стенки.
Глубина размещения имплантантов (межмышечное, предбрюшинное, интраабдоминальное) зависела от анатомических изменений в области грыжевых ворот и возможности выделения слоев брюшной стенки. В предбрюшинном пространстве протезы были размещены у 13 пациентов, 6 из них были оперированы по поводу боковых ПОВГ (L).
Еще у 13 больных, в основном у женщин пожилого возраста, при наличии выраженных рубцовых изменений области грыжевых ворот, эндопротезы размещали интраабдоминально.
У 6 пациентов работоспособного возраста, при невозможности выделения предбрюшинного пространства, применяли межмышечное расположение протеза. При наличии диастаза прямых мышц живота выполняли их транспозицию в срединное положение, имплантаты размещали над мышцами (у 4 из 6 пациентов).
Во всех случаях эндопротез размещали на протяжении всего старого послеоперационного рубца.
Варианты расположения сетчатых имплантантов (inlay, sublay), вне зависимости от глубины их размещения в слоях брюшной стенки, определялись, в основном, шириной грыжевых ворот(W): при W3 (21 пациент): sublay –у 13; inlay – у 8 больных. При W4 (11 больных) sublay–у 5; inlay– у 6 пациентов. Onlay-расположение протеза мы не применяли.
Использовались полипропиленовые сетки производства ООО “Линтекс” (С-Пб, Россия).
Дренирование раны по Редону применили у 20 из 32 больных. Продолжительность антибактериальной терапии - до 5 суток после операции. Активный режим назначался к концу первых суток послеоперационного периода.
Средний койко-день после операции составил 9,7±1,5 дней.
Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнения имелись у 4 из 32 пациентов(12,5%). Раневые осложнения - у 3 пациентов при inlay-расположении протеза: некроз подкожно-жировой клетчатки на глубине 1,0 см от поверхности кожи – у 1; серома области послеоперационного рубца – у 1 больной. Считаем, что развитие этих осложнений в первую очередь было связано с вынужденной обширной отсепаровкой подкожно-жировой клетчатки от апоневроза. Нагноение послеоперационной раны на всем ее протяжении- у 1 больного. Источник инфекции - хронический остеомиелит 10 ребра, свищевая форма. Лечение раневых осложнений проводилось без удаления имплантов.
У 1 больной, оперированной по поводу ущемленной ПОВГ больших размеров, развился острый инфаркт миокарда.
Летальных исходов среди оперированных пациентов не было.
Сроки наблюдения - от 4 месяцев до 6 лет, в среднем 3,6±0,3 года. Были осмотрены 24 (75,0%) из 32 больных. Рецидивы грыж выявлены у 2 пациенток (8,3%). Обе эти больные были оперированы повторно. Причины рецидива – отрыв края имплантанта и частичная его миграция от места фиксации.
Незначительные болевые ощущения, чувство наличия инородного тела в зоне выполнения герниопластики, ограничивающее движения, отмечались у некоторых наших пациентов в течение первого года после операции. Несмотря на это, все больные сохраняли обычную бытовую и трудовую активность. Развитие «панцирной брюшной стенки» мы не наблюдали.
Выводы: 1. Протезирующая герниопластика с применением полимерных материалов обеспечивает удовлетворительные результаты лечения ПОВГ больших размеров, позволяет устранить грыжевые дефекты без выполнения сложных реконструкций брюшной стенки.
2. Глубина размещения имплантантов в слоях брюшной стенки (межмышечное, предбрюшинное, интраабдоминальное) зависит от анатомических изменений области грыжевых ворот, а варианты расположения протезов (inlay, sublay) -от ширины грыжевых ворот (W).

 

Перспективы модернизации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей

 

Пострелов Н.А.(1,) Винничук С.А.(1), Басин Б.Я.(2),. Басин А.Б.(2)

г. Санкт-Петербург

1) ГОУВПО СПб ГМА им.И.И.Мечникова, 2) ЗАО "Плазмофильтр",

В работе проводиться оценка эффективности использования герниопротезов из лавсановых комплексных нитей. Показано, что модернизация таких протезов с использованием стабилизированных нанокластеров серебра обеспечивает появление у них новых противовоспалительных и противоспаечных свойств. Предполагается, что такие протезы будут способствовать улучшению результатов всех видов протезирования наружных и внутренних брюшных грыж.

Целью проведенных исследований являлось изучение особенностей имплантации герниопротезов из лавсановых комплексных нитей с противоспаечными, противовоспалительными свойствами.
Методы исследования: физико-химические, микробиологические, гистологические, гистохимические, медико-биологические и клинические.
Исследовались модифицированные герниопротезы из лавсановых комплексных нитей покрытых металлополимерной композицией, включающей нанокластеры серебра. Адгезивный композит надежно фиксировался на нитях протеза, превращая их в псевдомононити, устраняя их капиллярность и фитильность. После имплантации композит, постепенно растворяясь в тканевой жидкости, освобождает пустоты между нитями, что способствует весьма эффективному прорастанию протеза соединительной тканью. Противоспаечные и противовоспалительные свойства протезам обеспечивает наличие в композите нанокластеров серебра.
Микробиологическая часть исследований заключалась в изучении антимикробного действия нанокластеров серебра. При этом были получены данные как с использованием общепринятых методик с монокультурами in vitro и in vivo, так и с изучением микробной биопленки.
Проведенные исследования подтвердили антимикробное действие нанокластеров серебра на монокультуры в пределах 3-5 суток и выявили отсутствие биопленки на поверхности протеза к концу третьей недели. В опытах in vivo пролонгированный антимикробный эффект сохранялся до пяти суток и более, что подтверждалось отсутствием микробных биопленок на поверхности эксплантата.
Изучено противовоспалительное действие и спайкообразование у 20 морских свинок, которым был имплантирован протез с нанокластерами серебра внутрибрюшинно. Послеоперационный период протекал гладко. Животные были активные, с хорошим аппетитом. Кожная рана заживала без значительных воспалительных изменений. При аутопсии на 14 –й день воспалительных изменений в брюшной полости не было выявлено.
При расположении сетки вне проекции раны (10 наблюдений) каких-либо воспалительных реакций в зоне фиксации имплантата отмечено не было.
При фиксации сетки со стороны брюшинной поверхности раны (в 8 из 10 наблюдений) подпаивания сальника к герниопротезу не отмечено, также как и других реактивных изменений со стороны брюшной полости.
При гистологических исследованиях перипротезных тканей протезов с нанокластерами серебра выявлялись формирование тонких прослоек соединительной ткани, минимальная очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация, единичные гигантские клетки типа клеток инородных тел. По данным гистохимических и иммуногистохимических исследований цитотоксические эффекты выражены незначительно, о чём свидетельствует существенное уменьшение количества СД8- позитивных Т-клеток. Активируется гуморальное звено иммунитета, что проявляется повышением количества СД20 – и РАХ5 –позитивных В–лимфоцитов. Отмечается стимуляция пролиферативных процессов в соединительной ткани.
Представленные таким образом экспериментальные данные свидетельствуют о клинически значимом противоспаечном действии модернизированных герниопротезов.
Пластичность герниопротеза из лавсановых комплексных нитей позволяет осуществить ненатяжительную герниопластику с учетом анатомических ососбенностей грыжевых ворот.
Представленные экспериментальные материалы нашли свое подтверждение в благоприятных результатах клинических наблюдений использования модифицированного герниопротеза, которые составили 620 герниопластик. Осложнений воспалительного характера отмечено не было.

 

Транслюминальная герниопластика у пациентов с паховой грыжей.

Зайцев Д.И., Гречин И.В.

г. Тула.

ГУЗ "Тульская областная больница №2 им. Л.Н. Толстого"

В работе представлены результаты хирургического лечения 11 пациентов с диагнозом паховая грыжа, оперированных с использованием методики единого доступа - трансумбиликальная герниопластика.

ТРАНСЛЮМИНАЛЬНАЯ ГЕРНИОПЛАСТИКА У БОЛЬНЫХ
С ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ.

Зайцев Д.И., Гречин И.В.
г.Тула.
ГУЗ «Тульская областная больница №2 им. Л.Н.Толстого»

Актуальность проблемы: Необходимость уменьшения травматичности доступа при малоинвазивных методах герниопластики у пациентов с паховыми грыжами.
Цель исследования: Изучение возможностей трансумбиликальной герниопластики у пациентов с паховыми грыжами и сравнение результатов данной методики с результатами «традиционной» лапароскопической герниопластики.
Материалы и методы: С 1 мая по 21 июля 2011 г. в хирургическом отделении ГУЗ «ТОБ №2 им. Л.Н.Толстого» было прооперировано 11 пациентов с паховой грыжей. Все пациенты мужчины в возрасте от 32 до 61 года. У 4(36,6%) пациентов имелась прямая паховая грыжа, у 7 (63,4%) пациентов – косая паховая грыжа. У 3 (27,2 %) пациентов имелась сочетание паховой грыжи с небольшой пупочной грыжей (грыжевые ворота пупочной грыжи до 2-х см. в диаметре). Оперативное лечение проводилось на оборудовании K.STORZ S-PORTAL с использованием устройства X-CONE и набора инструментов по LEROY. Учитывая отсутствие у нас трёхчиповой видиокамеры HD, мы пользовались 10 мм. оптикой фирмы OLYMPUS и 5 мм. герниостеплером «Гера-5», производства НПО «ТМИ» г.Томск. X-CONE вводился через пупочное кольцо. Размер дефекта передней брюшной стенки составлял около 2-х см. Техника оперативного лечения практически не отличалась от общепринятой эндоскопической методики. Для закрытия грыжевого дефекта использовались полипропиленовые сетчатые трансплантаты производства « ЛИНТЕКС» г. Санкт-Петербург . Дефект передней брюшной стенки ушивался послойно узловыми швами. В 3-х случаях производилось грыжесечение с герниопластикой по Мэйо по поводу сочетанной пупочной грыжи. Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 47 мин. Послеоперационный период у всех пациентов протекал удовлетворительно. Болевой синдром в послеоперационном периоде был незначителен и не требовал назначения наркотических анальгетиков. Первые сутки пациенты получали инъекционные ненаркотические анальгетики, а впоследствии таблетированные формы. Антибактериальная терапия не назначалась. Отмечалась ранняя активизация пациентов. Больные поднимались на ноги и самостоятельно себя обслуживали через 4 часа после операции. Средние сроки пребывания пациентов в стационаре составили 3 дня. В сравнении с аналогичной группой больных оперированных «традиционным» лапароскопическим способом, отмечается более ранняя активизация пациентов, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде, значительно улучшается косметический эффект - через 3 месяца рубец в пупочном кольце практически не виден. К сожалению, мы не имеем отдалённых результатов наблюдения, в связи с краткосрочностью проводимого исследования.
Выводы: Методика трансумбиликальной герниопластики у пациентов с паховой грыжей, является перспективным направлением хирургического лечения, связанного с минимизацией интраоперационной травмы, сокращением сроков стационарного лечения и улучшением косметического эффекта в послеоперационном периоде.

 

Видеолапароскопия в диагностике и коррекции ущемленных паховых грыж

 

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Мужчин было 27 (75,0%), женщин – 9 (25,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов, что у 7 (43,7%) больных установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с ущемленными паховыми грыжами.
Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, для диагностики и лечения которых применялось современная технология.
Среди пациентов с паховыми грыжами преобладали мужчины 27 (75,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет, из них 22 (61,1%) пациентов составили лица трудоспособного возраста. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 14 (38,9%) больных. У 12 (33,3%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. В сроки до 2-х часов от момента ущемления поступили 23 (63,9%) больных, однако 12 (33,3%) больных поступали через 4 часа от момента ущемления, а 3 (8,3%) больных через 2 суток после ущемления паховых грыж. У 26 (72,2%) пациентов имелись правосторонние паховые грыжи, у 6 (16,7%) левосторонние, а у 4 (11,0%) имели двухсторонние грыжи с ущемлением одной из них.
Результаты. Рентгенологическому обследованию подвергнуты всего 15 больных с ущемленными паховыми грыжами. При этом лишь у 9 больных на рентгенограммах установили раздутые петли тонкой кишки с наличием газа в ее просвете, что указывало на развитие пареза тонкой кишки вследствие перитонита, а также наличие чаши Клойбера на стороне паховой области, где произошло ущемление. При УЗИ у 10 (27,8%) больных с ущемленными паховыми грыжами определяли наличие петли кишечника в грыжевом мешке и выраженный пневматоз кишечника в стороне грыжи. Для раннего определения жизнеспособности полого органа при ущемленных грыжах у 2 пациентов применялась лапароскопия. У одного больного обнаружено пристеночное ущемление тонкого кишечника, у второго ущемление часть большого сальника. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов. Из них у 3 пациентов имелось самопроизвольное или (и) случайное ятрогенное вправление грыжи, в течение 2 часов с момента ее ущемления. При этом у одного больного ущемленный органом оказалось петли тонкого кишечника, что его жизнеспособность определена на основании отсутствия ущемленного кольца (странгуляционной борозды) и относительной подвижности фиксированных в грыже органов. У второго пациента также определена жизнеспособность ущемленного пряди большого сальника. В 1 случае при сомнении жизнеспособности тонкой кишки во время эндовидеолапароскопии в брыжейку тонкой кишки вводили раствор новокаина, а спустя 8-12 ч выполняли релапароскопию. У пациента ущемляющая часть кишечника оказалось жизнеспособной и тем самым удалось избежать резекции. В 11 наблюдениях эндовидеолапароскопия проведено с целью дифференциальной диагностики. У 2 больных ущемление в грыже было исключено на основании отсутствия ущемляющего кольца и относительной подвижности фиксированных в грыжи органов.
После проведения эндовидеолапароскопических диагностических манипуляций у 7 (43,7%) больных из 16 установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж. Послеоперационных осложнений не отмечено. Среднее пребывание этих пациентов в стационаре составило 2,4 койко-дней.
Заключение. Применение современной технологии в диагностике ущемленных грыж в значительной степени уменьшают частоту выполнения напрасных и ненужных лапаротомии, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

 

Видеолапароскопия в диагностике и коррекции ущемленных паховых грыж

 

Махмадов Ф.И., Курбонов К.М.

Душанбе

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино

В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами. Мужчин было 27 (75,0%), женщин – 9 (25,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов, что у 7 (43,7%) больных установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж.

Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с ущемленными паховыми грыжами.
Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования и лечения 36 пациентов с ущемленными паховыми грыжами, для диагностики и лечения которых применялось современная технология.
Среди пациентов с паховыми грыжами преобладали мужчины 27 (75,0%). Возраст больных варьировал от 16 до 78 лет, из них 22 (61,1%) пациентов составили лица трудоспособного возраста. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 14 (38,9%) больных. У 12 (33,3%) больных были выявлены различные сопутствующие заболевания. В сроки до 2-х часов от момента ущемления поступили 23 (63,9%) больных, однако 12 (33,3%) больных поступали через 4 часа от момента ущемления, а 3 (8,3%) больных через 2 суток после ущемления паховых грыж. У 26 (72,2%) пациентов имелись правосторонние паховые грыжи, у 6 (16,7%) левосторонние, а у 4 (11,0%) имели двухсторонние грыжи с ущемлением одной из них.
Результаты. Рентгенологическому обследованию подвергнуты всего 15 больных с ущемленными паховыми грыжами. При этом лишь у 9 больных на рентгенограммах установили раздутые петли тонкой кишки с наличием газа в ее просвете, что указывало на развитие пареза тонкой кишки вследствие перитонита, а также наличие чаши Клойбера на стороне паховой области, где произошло ущемление. При УЗИ у 10 (27,8%) больных с ущемленными паховыми грыжами определяли наличие петли кишечника в грыжевом мешке и выраженный пневматоз кишечника в стороне грыжи. Для раннего определения жизнеспособности полого органа при ущемленных грыжах у 2 пациентов применялась лапароскопия. У одного больного обнаружено пристеночное ущемление тонкого кишечника, у второго ущемление часть большого сальника. Эндовидеолапароскопическая диагностика ущемленных и разущемивщихся грыж выполняли у 16 (44,4%) пациентов. Из них у 3 пациентов имелось самопроизвольное или (и) случайное ятрогенное вправление грыжи, в течение 2 часов с момента ее ущемления. При этом у одного больного ущемленный органом оказалось петли тонкого кишечника, что его жизнеспособность определена на основании отсутствия ущемленного кольца (странгуляционной борозды) и относительной подвижности фиксированных в грыже органов. У второго пациента также определена жизнеспособность ущемленного пряди большого сальника. В 1 случае при сомнении жизнеспособности тонкой кишки во время эндовидеолапароскопии в брыжейку тонкой кишки вводили раствор новокаина, а спустя 8-12 ч выполняли релапароскопию. У пациента ущемляющая часть кишечника оказалось жизнеспособной и тем самым удалось избежать резекции. В 11 наблюдениях эндовидеолапароскопия проведено с целью дифференциальной диагностики. У 2 больных ущемление в грыже было исключено на основании отсутствия ущемляющего кольца и относительной подвижности фиксированных в грыжи органов.
После проведения эндовидеолапароскопических диагностических манипуляций у 7 (43,7%) больных из 16 установлено наличие жизнеспособности ущемленного органа и этим больным была выполнена эндовидеолапароскопическая коррекция паховых грыж. Послеоперационных осложнений не отмечено. Среднее пребывание этих пациентов в стационаре составило 2,4 койко-дней.
Заключение. Применение современной технологии в диагностике ущемленных грыж в значительной степени уменьшают частоту выполнения напрасных и ненужных лапаротомии, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими патологиями.

 

Причины ранних рецидивов паховых грыж у больных после аллогерниопластики по Лихтенштейну.

 

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Карташов К.И.. Халимов А.Э.

Ижевск

МУЗ МСЧ Ижмаш

Рассматриваются причины рецидивов и осложнений герниопластики по Лихтенштейну. В основу положен анализ 93 историй болезни пациентов с паховыми грыжами. По данным герниопластика по Лихтенштейну сопровождается определенным процентом осложнений, среди которых серома раны занимает ведущее место 5,3%. В результате исследования установлена основная причина рецидивов паховых грыж после герниопластики по Лихтенштейну - несоблюдение технических приемов фиксации эксплантата.

Цель исследования. Изучить результаты аллогерниопластики по Лихтенштейну.
Материал исследования. Нами был проведён анализ историй болезни 93 пациентов с паховыми грыжами, госпитализированных в хирургическое отделение МУЗ МСЧ «Ижмаш» с 2008г. по 2010г., из них: женщин- 12 (12,9%), мужчин - 81 (81,1). Следует отметить высокую распространенность грыженосительства среди пациентов трудоспособного возраста 58 (36,25%). Все пациенты госпитализированы в плановом порядке. Чаще всего в исследуемой группе встречались прямые паховые грыжи (67,9%), двусторонние были у 21(22,5%) пациента. Доля пациентов с наличием однократного рецидива составила – 11,8% (11), двукратного - 5,4% (5). Всем пациентам выполняли аллогерниопластику по Лихтенштейну под местной анестезией. Использовали сетчатый эксплантат «флексилен» 8х12 см. При двусторонних и рецидивных паховых грыжах операцию выполняли под спинальной анестезией. Средние сроки госпитализации при односторонней паховой грыже – составили 7 дней. При двусторонней и рецидивной грыже 9 дней. Результаты исследования. С выздоровлением выписан – 88 пациент (94,6%). С улучшением - наличие серозного отделяемого из раны – 3 пациентов (3,2%). Неудовлетворительное состояние - наличие незначительного серозно-гнойного отделяемого – 1 пациента (1,07%).У одного пациента в условиях стационара на 2-е сутки развился ранний рецидив, больной оперирован, на 3 сутки после первой операции. Летальных исходов не было. После аллогерниопластики ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 9 пациентов, что составило 9,6 %. Из них у 5 – наблюдалась клинически значимая серома, у 2 нагноение послеоперационной раны, и по одному пациенту гематома послеоперационной раны и ранний рецидив грыжи. В отдаленном периоде до 2 лет после операции рецидив грыжи выявлен у 4 пациентов, все больные оперированы. Обсуждение. Более высокий уровень осложнений при аллогерниопластике по отношению к герниопластике местными тканями обусловлен: наличием воспаления вокруг эксплантата и образования серомы. При анализе качественных показателей послеоперационных рецидивов установлено, что причиной как ранних, так и поздних осложнений явилось неадекватная фиксация эксплантата вдоль его нижнего края к паховой связке. В послеоперационном периоде клинически значимая серома, выявлена у 5 пациентов (5,3%), причем серома выявлена у больных, как с рецидивными грыжами, так и первично оперированных. Продолжительность операции у всех этих пациентов была свыше 1,5 часа. Нами не установлены, какие либо специфические факторы риска для развития серомы послеоперационной раны при аллогерниопластике по Лихтенштейну. По-видимому, это зависит от специфической реактивности на инородное тело каждого индивидуума индивидуально. Выводы. Таким образом, у больных с аллогерниопластикой по Лихтенштейну, наиболее частым осложнением со стороны послеоперационной раны является образование клинически значимой серомы в 5,3%. Причинами рецидивов паховых грыж после аллогерниопластики явилось не соблюдение основных приемом и методов фиксации эксплантата.

 

 

Лапароскопия пахово-мошоночных грыж

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах. Предлагается способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике( патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года).

Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах. Предлагается способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике( патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года).
Полностью не решен вопрос осложнений в послеоперационном периоде, связанных с проведением современных методов герниопластики, в частности, сером грыжевого мешка и паховой области.
В Брянской областной больнице №1 в отделении эндовидеохирургии с 2003 по 2011 гг. прооперировано 272 пациента с паховыми грыжами.
Целью исследования явилось снижение вероятности возникновения послеоперационных сером грыжевого мешка и паховой области после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики при пахово-мошоночных грыжах.
Сущность изобретения состоит в том, что грыжевой мешок выделяют, инвагинируют и фиксируют мягкими зажимами в брюшной полости, производят электродемукозацию брюшинного покрова грыжевого мешка при помощи шарикового электрода в режиме коагуляции, грыжевой мешок помещается в мошонку, после чего циркулярно рассекают брюшину по краю грыжевых ворот, края брюшины мобилизуют. Затем производится собственно герниопластика – фиксация сетчатого полипропиленового протеза к краям грыжевого дефекта герниостеплером. Брюшина сводится над протезом и фиксируется 5мм клипсами. Клинические испытания проведены у 2-х групп пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 65 лет с косыми пахово-мошоночными грыжами. Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование. Пациентам основной группы (40 больных) проводилась лапароскопическая трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика без электрокоагуляционной демукозации грыжевого мешка, 40 пациентам контрольной группы обработка грыжевого мешка проводилась предлагаемым способом.Результаты. Наблюдения за пациентами с косой пахово-мошоночной грыжей после лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики с использованием предлагаемого способа операции показали, что в послеоперационном периоде не происходит скопления жидкости в грыжевом мешке.
Ранний послеоперационный период у обеих групп не отличался и протекал без особенностей. Все больные контрольной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Паховая область, область мошонки с грыжевым мешком были без изменений и безболезненны. У 36 (90%) больных в отдаленном послеоперационном периоде (14-20 дней) возникла серома грыжевого мешка, которая потребовала у 7 (17,5%) повторной госпитализации, а у 19 (47,5%) неоднократной пункции грыжевого мешка с эвакуацией содержимого. У 5 (12,5%) пациентов проводилось вскрытие серомы миниразрезом с оставлением перчаточного выпускника до трех суток. У 3 (7,5%) пациентов отмечалась напряженная серома грыжевого мешка с воспалением.
Пациенты основной группы жаловались на незначительную болезненность в местах троакарных доступов. Данных за серому грыжевого мешка в отдаленном периоде не выявлены.
Всем пациентам основной группы до операции и в ближайшем послеоперационном периоде проводилось дуплексное сканирование яичковой артерии на стороне операции на УЗИ аппарате «VIVIO 4» фирмы Дженерал Электрик для определения скорости кровотока по яичковой артерии. Данные, полученные до и после оперативного лечения по предлагаемой методике, существенно не отличались, а в некоторых случаях кровоток по яичковой артерии улучшался (до операции v = 18,8 см/с, после операции v = 23,5 см/с).
Исходя из того факта, что именно брюшинный покров принимает активное участие в формировании серомы, демукозация брюшинного покрова грыжевого мешка является патогенетически обоснованным методом, который исключает образование серомы грыжевого мешка.
На способ лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной герниопластике получен патент РФ на изобретение № 2303408 от 27 июля 2007 года.
Использование предлагаемого способа лечения пахово-мошоночной грыжи при лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике позволяет сделать следующие выводы:
1) способ характеризуется малой травматичностью из-за сохранения демукозированного серозного покрова грыжевого мешка;
2) демукозированный серозный покров грыжевого мешка не продуцирует жидкость, которая, скапливаясь в нем, формирует серому грыжевого мешка;
3) способ обеспечивает восстановление трудоспособности пациента в кратчайшие сроки после операции и исключает повторные оперативные вмешательства и манипуляции.

 

Лапароскопическая эзофагофундопликация пригастроэзофагиальной рефлюксной болезни и скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

Орехов Г.И.

Брянск

Брянская областная больница №1

Проведен анализ первого опыта выполнения лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении 25 больных с гастроэзофагиальной рефлюксной болезнью скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучение первого опыта лапароскопической фундопликации при хирургическом лечении гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. В период 2010 по 2011гг. в Брянской областной больнице №1, хирургическом отделении №2 прооперировано 25 больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Больные предварительно наблюдались и лечились у гастроэнтеролога, где проводилось ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга. Сроки консервативного лечение с кратковременным улучшением у всех больных были более одного года. Всем больным проводилась лапароскопическая фундопликация c позадипищеводной крурорафией. (М/Ж=8/17; средний возраст 49,9 лет). У 21 (84%) пациентов - кардиальные грыжи, у 4 (16%) – кардиофундальные. Эрозивный эзофагит был выявлен у 3 (12%) больных.
В 25 (100%) случаях была выполнена задняя крурорафия. Фундопликация по Ниссену выполнена 24 (96%) больным; по Дору – 1 (4%). В 1 (4%) случаях - симультанная лапароскопическая холецистэктомия. Средняя продолжительность оперативного вмешательства около 92 мин. Ни в одном из 25 оперативных вмешательств не была предпринята мобилизация дна желудка.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальных исходов не было. Конверсия – 1 из 25 попыток (4%). У больного 44 лет с длительностью заболевания более 10 лет с выраженными явлениями эзофагита возникли трудности при выделении абдоминальной части пищевода, проведена конверсия с выполнением задней крурорафии и фундопликации по Дору.
Дисфагия после операции была выявлена у 72% (18/25) больных после фундопликацию по Nissen . Дисфагия не была стойкой и как правило исчезала после двух – трех недель с момента операции.
Все больные после оперативного лечения гастроэзофагиальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы прослежены в течении трех месяцев. Проводилось рентгеновское исследование желудка в положении Тренделенбурга. Данных за наличие рецидива рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в данные сроки не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Наш скромный опыт лапароскопической фундопликации при гастроэзофагиальной рефлюксной болезни и грыже пищеводного отверстия диафрагмы позволяет судить о высокой эффективности данного метода лечения.

 

Причины и структура послеоперационных осложнений у больных после аллогерниопластики.

Тарасов С.Л., Зайцев Д.В., Халимов А.Э. Казанцев В.В.

Ижевск

МУЗ МСЧ Ижмаш

В основу работы положен анализ 160 историй болезни, рассматриваются причины возникновения осложнений послеоперационной раны после аллогерниопластики. Серома и поверхностная инфекция послеоперационной раны составляют 8,8%. Выявленные осложнения, характерны для пациентов женского пола, старшей возрастной группы, при наличии больших размеров грыжевых ворот, с сопутствующей патологией В результате исследования выявлены факторы риска, провоцирующие развитие осложнений

Увеличение, числа и сложности операций на органах брюшной полости привело к возрастанию частоты возникновения послеоперационных грыж брюшной стенки. свыше 3% лапаротомий осложняются образованием грыжи в ближайшем послеоперационном периоде, а через три года грыжи развиваются у 5% оперированных больных. Среди всех грыж, послеоперационные занимают до 25%. Цель исследования. Изучить результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами в клинике общей хирургии. Материал исследования. Нами был проведён анализ историй болезни 160 пациентов с вентральными послеоперационными грыжами, госпитализированных в хирургическое отделение, из них: женщин- 125 (78,3%), мужчин- 35 (21,8). Следует отметить высокую распространенность грыженосительства среди пациентов трудоспособного возраста, 58 (36,25%). Большинство пациентов госпитализированы в плановом порядке 133 (83,2%). Чаще всего в исследуемой группе грыжи локализовались в параумбиликальной (41,9%), эпигастральной (23,1%) и гипогастральной области (15%). Распределение пациентов по размерам грыжевых ворот: W1 - 25%, W2 - 45,6%, W3 - 17%, W4 - 13%. Доля пациентов с наличием однократного рецидива составила - 15% (24), двукратного - 9,4% (15), трехкратного - 2,5%(4), госпитализировано по поводу четвертого рецидива - 1,85% (3 пациента). При операциях с применением сетчатого эндопротеза – методика операции в 100% случаев – «sublay». Средние сроки госпитализации при грыже малых размеров (60 пациентов) – составили 8 дней. При грыже средних размеров срок госпитализации 13 дней. У пациентов с большими и гигантскими грыжами средний срок госпитализации составил - 17,25 дня. Результаты исследования. С выздоровлением выписан – 151 пациент (93,8%). С улучшением - наличие серозного отделяемого из раны – 7 пациентов (4,35%). Неудовлетворительное состояние - наличие незначительного серозно – гнойного отделяемого – 2 пациента (1,2%). Летальных исходов не было. После аллогерниопластики ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 9 пациентов, что составило 8,8 %. Из них у 6 (5,9 %) – наблюдалась серома, и у 3 (2,9 %) нагноение послеоперационной раны. Обсуждение. При анализе качественных показателей послеоперационных осложнений установлено, что осложнения послеоперационной раны возникли после герниопластики по методу «sublay». Из всех пациенток с развившейся, в послеоперационном периоде серомой, по размерам грыжевых ворот преобладали больные c W4 – 3, W3 – 2, W2 – 1. Продолжительность операции у всех пациентов была свыше 2 часов. Из сопутствующей патологии все пациентки страдали ожирением 3-4 степени, артериальной гипертонией, у 3 пациенток был сахарный диабет 2 типа. На основании вышеуказанного нами установлены факторы риска для развития серомы послеоперационной раны: 1) Старшая возрастная группа – возраст выше 60 лет., 2) женский пол, 3) Большие размеры грыжевых ворот, 4) Продолжительность операции свыше 2 часов, 5) Тяжелая сопутствующая патология в виде сахарного диабета и ожирения различной степени выраженности. В двух случаях из раны высевались St. epidermiditis, Stapf. Aureus. Выводы. Таким образом у больных с аллогерниопластикой наиболее частым осложнением со стороны послеоперационной раны является образование клинически значимой серомы в 8,8%. Мы считаем для профилактики образования сером необходимо соблюдать следующие технические приемы и правила: Компенсацию всех сопутствующих заболеваний из которых наиболее значимы сахарный диабет и ожирение. Обязательная предоперационная антибиотикопрофилактика. Щадящая оперативная техника. Исключение избытка сетки в ране, следует избегать излишне частых швов при фиксации сетки. Тщательный гемостаз. Ношение бандажа в послеоперационном периоде. Ранняя активизация больного, полноценное витаминизированное белковое питание в послеоперационном периоде.

 

Способы «ненатяжной» герниопластики при паховых грыжах и их сравнительный анализ

 

Меджидов М.Д., Хсейханова В.В.

Махачкала

Госпиталь ветеранов

Проводиться оценка эффективности «ненатяжных» методик герниопластики при паховых грыжах, путем определения положительных и отрицательных сторон этих вмешательств.

Актуальность. С применением сетчатых имплантатов для пластики паховых грыж снизилась частота послеоперационных осложнений. Однако, эта проблема до конца не решена, особенно в части механической надежности фиксации имплантата к различным анатомическим структурам паховой области.
Цель исследования. Оценить эффективность «ненатяжных» методик герниопластики при паховых грыжах, определить положительные и отрицательные стороны этих вмешательств.
Материалы и методы. В анализ включены 98 пациентов с паховыми грыжами, из них 31 (31,6%) наблюдениях имелась односторонняя косая паховая грыжа, в 48 (59,3%) - односторонняя прямая паховая грыжа и в 9 (9,1%) двухсторонняя прямая паховая грыжа. В 50 (51%) случаях выполнена герниопластика по Лихтенштейну, а в 48 (49%) по Трабукко. В последней методике использованы хертра-заготовки с отверстием фирмы «Herniamesh» (круглая жесткая сетка с эксцентричным отверстием диаметром 5 см). Протез имплантировался в ткани бесшовно, что возможно благодаря идеальной пористости сетки.
Результаты и их обсуждение. Медиана длительности стационарного лечения пациентов, которым применена методика Трабукко составила 7,3-1,4 койко-дня, а в случаях применения методики Лихтенштейна -8,1±1,6 койко-дня. Сроки активизации в сравниваемых группах больных достоверно не отличались: 1,5±02 и 1,8±0,3 соответственно. Миграция протеза при применении методики Трабукко не отмечена, а при методики Лихтенштейна она имела место в 2 (4,1%) наблюдениях. Рецидив заболевания отмечен в двух случаях применения методики Лихтенштейна. Лучшие результаты герниопластики по методике Трабукко связаны с тем, что сетка лежит плоско, не сморщивается и не образует мертвых пространств, которые могут повлечь за собой такие осложнения, как серома, гематома и случаи рецидива.
Таким образом, «бесшовная» методика пластики пахового канала с использованием сетки-заготовки является наиболее эффективным способом пластики паховых каналов при грыжах этой локализации.

 

"Ненатяжная" герниопластика при паховых грыжах у гериатрических больных.

Меджидов Р.Т., Хсейханова В.В.

Махачкала

Клиника общей хирургии ГОУ ВПО "Дагестанская медицинская академия Росздрава"

Предложен метод "ненатяжной" герниопластики при паховых грыжах.Существенным отличием от операции Лихтенштейна является способ фиксации сетчатого протеза к тканям. В работе подробно изложена техника герниопластики.

Актуальность. Наиболее распространенной и отличающейся от других методик несколькими положительными признаками (простота способа, возможность ранней активизации больных, значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде, быстрое улучшение качества жизни больных и т.д.) является методика пластики паховых грыж с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейну.
Цель исследования. Изучить эффективность применения «ненатяжных» методик пластики пахового канала при грыжах у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В нашей клинике применяется несколько видоизмененный вариант операции Лихтенштейна. Основными принципами операции герниопластики являются:
традиционный передний паховый доступ к грыжевому мешку
наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка во всех случаях паховых грыж, кроме скользящих
восстановление всех слоев семенного канатика при косых паховых грыжах
пластика задней стенки пахового канала полипропиленовой сеткой, при рецидивных грыжах - PHS фирмы «Ethicon»
восстановление пахового канала путем ушивания листков апоневроза наружной косой мышцы живота, рассеченного при вскрытии пахового канала.
В 100 наблюдениях выполнена пластика пахового канала с использованием полипропиленовой сетки SPMM фирмы «Auto Suture» и PHS фирмы «Ethicon» по Лихтенштейну при паховых грыжах у лиц пожилого и старческого возраста, а 100 пациентам - пластика задней стенки пахового канала проведена в модификации клиники. Все больные были лицами мужского пола в возрасте старше 70 лет. Косая паховая грыжа имела место у 100 пациентов (43,4%), прямая - у 148 (56,6%). У 30 (15,0%) больных процесс был двусторонним. Рецидивная паховая грыжа была у 22 (11,0%) больных. У 248 (82,7%) пациентов имелась сопутствующая патология.
Результаты и обсуждения. Средняя длительность стационарного лечения в основной группе больных составила 8,1±1,6 койко-дня с учетом возраста больных и наличия у подавляющего большинства пациентов сопутствующей патологии, в контрольной группе – 9,2±1,2 койко-дня. Сроки активизации больных минимальные и составили: в основной – 1,6±0,3 койко-дня, в контрольной – 1,9±0,4 койко-дня. С этим, по-видимому, связано и отсутствие тромбоэмболических осложнений у этой категории больных. Основным положительным моментом является отсутствие среди больных с нашей модификацией герниопластики случаев миграции трансплантата, что во многих случаях связано со способом фиксации протеза. В контрольной группе это осложнение имело место у 3 (3,0%) пациентов. Предлагаемая методика сочетает в себе высокую эффективность в плане рецидива заболевания(0%) и позволяет проводить раннюю активизацию больных, что существенно при выполнении операции у больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией.
Таким образом, «ненатяжные» методики герниопластики с использованием полипропиленовой сетки являются наиболее перспективными в герниологии и этим объяснимо их столь широкое клиническое применение.Надежная фиксация полипропиленновой сетки в паховом промежутке обеспечивает высокую эффективность метода.

 

 
 
 Rambler's Top100